一般資料調(diào)查表
本問卷只要用于個人資料的信息收集,不會泄露您的隱私,謝謝您的配合。
1. 您的姓名:
2. 您的性別:
男
女
3. 您的年齡段:
20-30
31-40
41~60
>60
4. 您的職業(yè)是
工人或職員
農(nóng)民
教師
醫(yī)務(wù)人員
辦公室人員
其他
5. 受教育情況
初中及以下
高中或中專
大專
大學及以上
6. 疼痛部位
腰椎
頸椎
四肢關(guān)節(jié)
肩關(guān)節(jié)
7. 疼痛性質(zhì)
脹痛
酸痛
刺痛
麻痛
放電樣痛
8. 疼痛持續(xù)時間
半年以內(nèi)
半年~1年
1~3年
>3年
9. VAS疼痛評分
0分:無疼痛
1-3分:輕度疼痛
4-6分:中度疼痛
7-10分:重度疼痛
10. 疼痛應(yīng)對方法
藥物
康復(fù)
其他
關(guān)閉
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