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瀘縣人民醫(yī)院健康體檢中心健康管理問卷調(diào)查
親愛的朋友，您好!
為了能更好的給您做健康管理，我們需要建立您的個人健康檔案，感謝您在百忙之中參于我們的問卷調(diào)查，您的個人資料和健康檔案我們將為您保密，請您放心！
一、基本信息
1、您的姓名：
2、性別：
男
女
3、民 族
漢族
少數(shù)民族
4、身份證號碼
5、常住類型
戶籍
非戶籍
6、婚姻狀況
未婚
已婚
喪偶
離婚
未說明的婚姻狀況
7、文化程度
研究生
大學(xué)本科
大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校
中等專業(yè)學(xué)校
技工學(xué)校
高中
初中
小學(xué)
文盲或半文盲
不詳
8、聯(lián)系電話
9、您的聯(lián)系人姓名及關(guān)系
10、職 業(yè)
國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人
專業(yè)技術(shù)人員
辦事人員和有關(guān)人員
商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員
農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員
生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員
軍人
不便分類的其他從業(yè)人員
無職業(yè)
11、工作單位
12、醫(yī)療費(fèi)用支付方式
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險
新型農(nóng)村合作醫(yī)療
商業(yè)醫(yī)療保險
全公費(fèi)
全自費(fèi)
其他
13、藥物過敏史
無
青霉素
磺胺
鏈霉素
頭孢類
其他
14、暴 露 史
無
化學(xué)品
毒物
射線
二、既 往 史：
15、疾病
無
高血壓
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
惡性腫瘤
腦卒中
嚴(yán)重精神障礙
結(jié)核病
肝炎
其他法定傳染病
職業(yè)病
其他
高血壓病確診具體時間( 如2022.01)
糖尿病確診具體時間( 如2022.01)
冠心病確診具體時間(2022.01)
慢性阻塞性肺疾病確診具體時間( 2022.01)
惡性腫瘤確診具體時間(2022.01)
腦卒中確診具體時間( 2022.01)
嚴(yán)重精神障礙確診具體時間( 2022.01)
結(jié)核病確診具體時間( 2022.01)
肝炎確診具體時間( 2022.01)
其他法定傳染病確診具體時間( 2022.01)
職業(yè)病確診具體時間( 2022.01)
其他疾病名稱及確診具體時間( 2022.01)
16、手術(shù)史
無
有
手術(shù)名稱及手術(shù)時間
17、外 傷
有
無
外傷名稱及時間
18、輸血
有
無
輸血原因及時間
三、家族史及遺傳病史
19、 您的直系家屬（包括祖父母、外租父母、父母、兒女和兄弟姐妹）被診斷過患有下列哪些疾病?
無疾病
高血壓
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
惡性腫瘤
腦卒中
嚴(yán)重精神障礙
結(jié)核病
肝炎
先天畸形
其他疾病
不知曉
20.遺傳病史
無
有
遺傳疾病名稱：
四、生活環(huán)境
21、廚房排風(fēng)設(shè)施
無
油煙機(jī)
換氣扇
煙囪
22、燃料類型
液化氣
煤
天然氣
沼氣
柴火
其他
23、飲水
自來水
經(jīng)凈化過濾的水
純凈水
井水
河湖水
塘水
其他
24、廁所
馬桶
蹲便
五、生活方式
25、體育鍛煉及頻率
每天
平均每周鍛煉3次及以上
每周1至3次
偶爾
不鍛煉
鍛煉方式？
慢跑
球類
交誼舞
健身操
力量鍛煉
登山
太極拳
游泳
騎自行車
爬樓梯
26、 每次鍛煉多少分鐘？
＜30分鐘
30-60分鐘
＞60分鐘
27、堅持鍛煉已經(jīng)多少年？（如：1）
28、飲食習(xí)慣
葷素均衡
葷食為主
素食為主
嗜鹽
嗜油
嗜糖
辛辣刺激性
其他
29、吸煙情況
吸煙狀況
從不吸煙
已戒煙
吸煙
日吸煙量：平均多少支？
開始吸煙年齡：多少歲？
戒煙年齡：多少歲？
30、飲酒情況
飲酒頻率
從不
偶爾
經(jīng)常
每天
開始飲酒年齡：多少歲？
31、飲酒種類
白酒
啤酒
紅酒
黃酒
其他
日飲酒量：平均多少兩？（1兩=50ml白酒/100ml紅酒/300ml啤酒）
32、 是否戒酒
未戒酒
已戒酒
戒酒年齡：多少歲？
33、職業(yè)病危害因素接觸史
無
有
工種及從業(yè)時間？
34、毒物種類
粉塵
放射物質(zhì)
物理因素
化學(xué)物質(zhì)
其他
粉塵防護(hù)措施
有
無
放射物質(zhì)防護(hù)措施
有
無
物理因素防護(hù)措施
有
無
化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施
有
無
其他防護(hù)措施
有
無
35、近一個月來，您是否存在以下不適
無不適
頭暈\頭痛
胸痛\胸悶
心悸\心慌
咳嗽\咳痰
腹痛\腹瀉
腰背痛\關(guān)節(jié)痛
其他不適
36、您現(xiàn)在連續(xù)服用6個月以上的藥物
未服用任何藥物
降壓藥
降糖藥
調(diào)脂藥（降脂藥）
降尿酸藥
抗心律失常藥
其他
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