2025年健康體檢自測(cè)問(wèn)卷調(diào)查（廣東省英德市人民醫(yī)院健康管理中心）

您好！本問(wèn)卷來(lái)自于中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)編寫(xiě)的《健康體檢基本項(xiàng)目專家共識(shí)》，請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě)此問(wèn)卷，有助于我們給出更適合您的建議，問(wèn)卷較長(zhǎng)，請(qǐng)?jiān)诳臻e時(shí)間長(zhǎng)的時(shí)候填寫(xiě)。感謝您的填寫(xiě)！

一、基本信息

1.您的姓名：

2. 您的性別是？
3. 您的年齡段是？
4. 您的職業(yè)類(lèi)型是？
二、健康史—家族史

1：您的父母或者兄弟姐妹是否患有明確診斷的疾病 [單選題] 

1.1請(qǐng)選擇疾病的名稱:（可多選） [多選題]

三、健康史-現(xiàn)病史

2.您是否患有明確診斷的疾病或異常？ [單選題] 

2-1請(qǐng)您確認(rèn)具體疾病或異常的名稱 [多選題] 

2-2請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您被診斷患有上述疾病或異常的年齡 [填空題] 

四、健康史-過(guò)敏史

3.您是否出現(xiàn)過(guò)敏？ [單選題] *

3-1 請(qǐng)選擇過(guò)敏源?(可多選） [多選題] *

五健康史-服藥史

4.您是否長(zhǎng)期服用藥物?（連續(xù)服用 6 個(gè)月以上，平均每日服用一次以上） [單選題] *

4-1 您長(zhǎng)期服用哪些藥物（可多選） [多選題] *

六、健康史-手術(shù)史

5.您是否因病進(jìn)行過(guò)手術(shù)治療 [單選題] *

5-1 請(qǐng)您選擇手術(shù)的部位 [多選題] *

七、健康史-月經(jīng)生育史

6.您第一次來(lái)月經(jīng)的年齡：歲 [填空題] *

7.您是否絕經(jīng)?  [單選題] *

7.1 絕經(jīng)年齡 [填空題]


8.您是否生育過(guò)?  [單選題] *

8-1您的孩子是母乳喂養(yǎng)嗎？ [單選題] *

8-2您是否患有妊娠糖尿??？ [單選題] *

8-3您是否患有妊娠高血壓？ [單選題] *

八、軀體癥狀（最近 3 個(gè)月）

9.您感覺(jué)身體總體健康狀況如何？ [單選題] *

10.您感到疲勞乏力或周身明顯不適嗎? [單選題] *

11. 您視力有下降嗎 ? [單選題] *

12. 您聽(tīng)力有下降嗎 ? [單選題] *

13.您有鼻出血或濃血鼻涕嗎? [單選題] *

14.您出現(xiàn)過(guò)吞咽不適、哽噎感嗎? [單選題] *

15.您有明顯的咳嗽、咳痰嗎? [單選題] *

16.您有過(guò)咳痰帶血或咯血嗎? [單選題] *

17.您感到胸痛或心前區(qū)憋悶不適嗎? [單選題] *

18.您感到有胸悶氣喘或呼吸困難嗎? [單選題] *

19.您感到低熱（體溫偏高）嗎? [單選題] *

20. 您感到頭暈或頭昏嗎 ? [單選題] *

21.您感到惡心、反酸或上腹部不適嗎? [單選題] *

22.您有過(guò)食欲不振、消化不良或腹脹嗎? [單選題] 

23.您有過(guò)不明原因跌倒或暈倒嗎? [單選題] 

24.您感到明顯的手足發(fā)麻或刺痛嗎? [單選題] 

25. 您雙下肢水腫嗎 ? [單選題] 

26. 您排尿困難嗎 ? [單選題] 

27.您有尿頻、尿急、尿痛及尿血嗎? [單選題]

28.您有腹瀉、腹痛或大便習(xí)慣改變（入廁時(shí)間、次數(shù)、形狀等）嗎? [單選題] 

29.您出現(xiàn)過(guò)柏油樣便或便中帶血嗎? [單選題] 

30. 您出現(xiàn)過(guò)不明原因的身體消瘦或體重減輕嗎?（體重減輕超過(guò)原體重的 10%）

31. 您是否發(fā)現(xiàn)乳房有包塊，并伴有脹痛嗎? [單選題] 

32.您有不明原因的陰道出血，白帶異常嗎？ [單選題]

33.你身體有過(guò)明顯的疼痛嗎？（外傷除外） [單選題] 

33.1疼痛的部位？ [單選題] 

九、生活習(xí)慣-飲食

34.您通常能夠按時(shí)吃三餐嗎？ [單選題] 

35.您常暴飲暴食嗎 ? [單選題] 

36.您常吃夜宵嗎 ? [單選題]
37.您的飲食口味? [單選題]
38.您的飲食偏好? 
39.您喝牛奶嗎? [單選題]

40.您吃雞蛋嗎? [單選題] 

41.您吃豆類(lèi)及豆制品嗎? [單選題] 

42.您吃水果嗎? [單選題]

43.您平均每天吃多少蔬菜? [單選題] 

44.您吃肥肉嗎? [單選題] 

45.您吃動(dòng)物內(nèi)臟嗎? [單選題] 

46.您吃魚(yú)肉或海鮮嗎? [單選題]

47.您喝咖啡嗎? [單選題]

48.您喝含糖飲料（果汁、可樂(lè)等）嗎? [單選題]

十、生活習(xí)慣-吸煙
49.您吸煙嗎？（持續(xù)吸煙1年以上） [單選題]
49.1 您通常每天吸多少支煙？（含戒煙前）   [填空題] 
49.2您持續(xù)吸煙的年限（含戒煙前） [填空題] 
49.3您戒煙多長(zhǎng)時(shí)間了？ [填空題] 
十一、生活習(xí)慣-飲酒

50.您喝酒嗎？（平均每周飲酒1次以上） [單選題]

50.1 您一般喝什么酒？ [單選題]

50.2您每次喝幾兩？（一兩相當(dāng)于50ML白酒，100ML紅酒，300ML啤酒） [單選題]
50.3您戒酒多長(zhǎng)時(shí)間了？ [填空題]
十二 生活習(xí)慣-運(yùn)動(dòng)鍛煉

51. 您參加運(yùn)動(dòng)鍛煉嗎? [單選題] 

51.1 您常采用的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式： [多選題]

51.2 您每周鍛煉幾次? [單選題] 

十三 環(huán)境健康

52. 您的工作/生活場(chǎng)所經(jīng)常會(huì)接觸到哪些有害物質(zhì)? [多選題]

十四 心理健康-精神壓力（最近兩周）

53.您感到悶悶不樂(lè)，情緒低落嗎? [單選題] 

54.您容易情緒激動(dòng)或生氣嗎? [單選題] 

55.您容易發(fā)脾氣，沒(méi)有耐性嗎? [單選題] 

十五睡眠健康

56.最近 1 個(gè)月，您的睡眠如何? [單選題] 

56.1 您睡眠差的主要表現(xiàn) [單選題] 

57.您每天平均睡眠時(shí)間:（不等于臥床時(shí)間） [單選題] 

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