東方醫(yī)院太平間管理問卷調查（家屬填寫）

1.

請問您是否在我院遇到有人向您推銷“一龍條”服務？

2.

推銷人性質

3. 推銷人員信息：
4. 請問太平間工作人員是否有強行向您提供殯儀服務并收取費用的行為？
5.

太平間工作人員姓名或工號或外貌描述：

6.

索取金額（元）：

7. 支付方式
8. 有無發(fā)票或收據
9. 請問您是否遇到院內其他工作人員向您強行提供殯儀服務并收取費用？
10.

第三方人員姓名或工號或外貌描述：

11.

第三方人員所在科室：

12.

索取金額（元）：

13. 支付方式
14. 有無發(fā)票或收據
15. 請問您是否在醫(yī)院內遇到外來殯葬服務公司人員向您推銷或提供殯葬服務并收取費用？
16.

外來殯葬公司名稱：

17.

外來殯葬公司人員姓名：

18.

索取金額（元）：

19. 支付方式
20. 有無發(fā)票或收據
21. 請問您是否收到未知殯葬服務公司的聯系，疑似有患者信息被泄露的情況?
22. 懷疑信息泄露渠道
如您同意，請留下您的聯系方式，以便我院工作人員與您進一步核實，并反饋后續(xù)處理結果：

23. 姓名：
24. 請輸入您的手機號碼：
25. 患者姓名：
26. 就診病室或病區(qū)：
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