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農(nóng)村留守兒童心理健康調(diào)查問卷(留守兒童自身)
1. 個(gè)人信息
你的性別:
男
女
2. 你的年齡
6~10歲
11~15歲
16~18歲
3. 你現(xiàn)在讀幾年級(jí):
小學(xué)低年級(jí)(1~3年級(jí))
小學(xué)高年級(jí)(4~6年級(jí))
初中
高中
4. 家庭情況
你的父母都外出打工了嗎？
是，都外出了
只有父親外出
只有母親外出
父母都沒有外出
5. 父母多久回來一次？
一年以上
半年左右
幾個(gè)月一次
很少回來，不確定時(shí)間
6. 您多久與父母通一次電話或視頻？
每天
每周
每月
很少或從不
7. 你平時(shí)主要和誰生活在一起？
爺爺奶奶/外公外婆
其他親戚
自己一個(gè)人
寄宿在學(xué)校
8. 經(jīng)歷感受層面
你經(jīng)常感到孤獨(dú)或被排斥嗎？
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
9. 你會(huì)因?yàn)楦改覆辉谏磉叾械诫y過嗎？
非常難過，經(jīng)?？?/label>
有點(diǎn)難過
不太難過
沒什么感覺
10. 你遇到事情或困難的時(shí)候會(huì)感到焦慮與無措嗎？
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
11. 你在學(xué)習(xí)或生活中遇到困難時(shí)，首先會(huì)想到誰？
父母
爺爺奶奶/外公外婆
老師
同學(xué)/朋友
自己解決
12. 學(xué)習(xí)與學(xué)校生活
你喜歡上學(xué)嗎？
非常喜歡
比較喜歡
一般
不喜歡
13. 你的學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)诎嗉?jí)里處于什么水平？
優(yōu)秀
中等偏上
中等
中等偏下
較差
14. 在學(xué)校里你有好朋友嗎？
很多
有幾個(gè)
只有一兩個(gè)
沒有
15. 您是否參與學(xué)校的課外活動(dòng)？
經(jīng)常
有時(shí)
很少
從不
16. 情緒與行為
你最近有沒有經(jīng)常發(fā)脾氣？
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
17. 你晚上睡眠怎么樣？
很好，能很快入睡
一般，偶爾會(huì)失眠
經(jīng)常失眠
很差，很難入睡
18. 當(dāng)你生氣或不開心時(shí)，你會(huì)怎么做？(可多選)
找個(gè)地方自己待著
和朋友傾訴
寫日記
玩游戲或看電視來轉(zhuǎn)移注意力
其他(請(qǐng)注明)
19. 對(duì)未來的期望
你長(zhǎng)大后想做什么？
外出打工，像父母一樣賺錢。
繼續(xù)讀書，上大學(xué)
還沒有想過
其他(請(qǐng)注明)
20. 你覺得自己的未來會(huì)怎樣？
很美好，充滿希望
一般，走一步看一步
不太好，有些擔(dān)心
不知道
21. 您對(duì)這份問卷還有其他的建議或補(bǔ)充嗎？
關(guān)閉
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