關(guān)于農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務模式情況調(diào)查問卷

尊敬的叔叔阿姨/爺爺奶奶:  

您好!

本人是河南師范大學的學生,正在進行關(guān)于“農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務”的項目研究。本問卷希望通過對您們生活現(xiàn)狀的了解,以期發(fā)現(xiàn)和構(gòu)建更多可以幫助您走出困境獲得社會支持的方法。本問卷以不記名的方式填寫,絕不會把您的私人信息泄露。感謝您的合作!

1. 您的年齡:
2.

性別:

3.

請問您是什么學歷:

4.

您的婚姻狀況是:

5.

您是否有子女:

6.

您的子女居住在:

7.

您平時多久見一次您的子女:

8. 您的健康狀況:
9. 有無患以下幾種疾病:
10. 生活自理能力:
11. 您當前的月收入金額:
12. 收入來源:
13. 您目前的養(yǎng)老方式更接近下列哪一種:
14. 您是否了解本社區(qū)的居家養(yǎng)老政策、養(yǎng)老方式:
15. 您是否了解社區(qū)居家養(yǎng)老:
16. 您是否愿意參加社區(qū)居家養(yǎng)老:
17. 您不愿意參加的理由是:
18. 您的生活照顧需求:
19. 您的醫(yī)療照顧需求:
20. 您的精神慰藉需求:
21. 您所在的社區(qū)為老人提供的休閑娛樂活動有哪些:
22. 您所在社區(qū)為老人提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務有哪些:
23. 您認為所在社區(qū)需要在哪方面提高養(yǎng)老服務質(zhì)量:
24. 您對目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)所提供服務的滿意度:
  • 很不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 很滿意
基礎設施
娛樂活動
醫(yī)療檢查
飲食質(zhì)量
服務態(tài)度
25. 您對當下社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展有哪些建議和想法:
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