畢節(jié)市A社區(qū)慢阻肺患者的健康管理現(xiàn)狀調(diào)查問卷
1.
您的性別是
男
女
2. 您的年齡
40—50歲
51—60
61—70
71歲及以上
3. 您的文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中或中專
大專及以上
4. 您的婚姻狀況
已婚
未婚
離異
喪偶
5. 您目前的居住情況
與配偶居住
與子女居住
獨(dú)自居住
與其他親屬居住
6. 您的職業(yè)
工人
農(nóng)民
事業(yè)單位人員
退休人員
其他(請注明)
7. 您家庭的月收入
3000元以下
3000—5000元
5000—8000元
8000元以上
8. 您是否被醫(yī)生確診為慢阻
是
否
9. 您確診慢阻肺的時(shí)間
1-2年
3-5年
6-10年
10年以上
10. 您目前慢阻肺的嚴(yán)重程度(根據(jù)醫(yī)生診斷)
輕度
中度
重度
極重度
11. 您是否了解慢阻肺的癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難等)
非常了解
比較了解
不太了解
完全不了解
12. 您是否知道慢阻肺可能引發(fā)的并發(fā)癥(如呼吸衰竭、肺心病等)
全部知道
知道一部分
知道一點(diǎn)
完全不知道
13. 您過去一年因慢阻肺住院的次數(shù)
0次
1-2次
3-4次
5次及以上
14. 您身邊是否有同樣患有慢阻肺的朋友或親戚
有很多
有一些
只有個(gè)別
沒有
15. 如果有,他們的健康狀況和生活方式對您有多大影響
影響非常大,讓我更重視自己的健康
影響較大,我會參考他們的經(jīng)驗(yàn)
有一定影響,但作用不大
幾乎沒有影響
16. 您的家人對您的健康狀況關(guān)心程度如何
非常關(guān)心,經(jīng)常詢問并協(xié)助管理
比較關(guān)心,偶爾詢問和提醒
一般,知道病情但不太參與管理
不太關(guān)心,很少過問
完全不關(guān)心
17. 當(dāng)您需要去醫(yī)院看病時(shí),家人會陪您一起去嗎
總是會
經(jīng)常會
偶爾會
從不會
18. 您所在的社區(qū)是否有衛(wèi)生服務(wù)中心
是
否
19. 您從家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大概需要多長時(shí)間
10分鐘以內(nèi)
10 - 30分鐘
30分鐘 - 1小時(shí)
1小時(shí)以上
20. 您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施是否滿意
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
21. 社區(qū)是否經(jīng)常開展與慢阻肺相關(guān)的健康宣傳活動(dòng)
經(jīng)常開展,每月至少1次
偶爾開展,每季度1 - 2次
很少開展,每年1 - 2次
幾乎不開展
22. 您是否參加過社區(qū)組織的慢阻肺健康宣傳活動(dòng)
是(參加過______次)
否(原因是:A.不知道有活動(dòng);B.沒時(shí)間;C.對活動(dòng)內(nèi)容不感興趣;D.其他__________)
23. 您希望社區(qū)通過哪些方式開展慢阻肺健康宣傳活動(dòng)(可多選)
舉辦健康講座
發(fā)放宣傳資料
組織專家義診
開展患者交流活動(dòng)
利用社區(qū)廣播、宣傳欄等宣傳
其他(請注明)__________
24. 您周圍的鄰居或朋友對您患慢阻肺的態(tài)度是
非常關(guān)心,經(jīng)常給予幫助和鼓勵(lì)
比較關(guān)心,見面時(shí)會問候
不太關(guān)心,很少提及
歧視或不理解
25. 您認(rèn)為堅(jiān)持治療和健康管理對控制慢阻肺病情有多重要
極其重要,能顯著改善病情
比較重要,對病情有一定幫助
一般重要,作用不太明顯
不太重要,治不治都差不多
完全不重要
26. 您是否擔(dān)心慢阻肺會對您的日常生活造成嚴(yán)重影響(如限制活動(dòng)、影響睡眠等)
非常擔(dān)心,已經(jīng)嚴(yán)重影響生活
比較擔(dān)心,有些方面受到影響
有點(diǎn)擔(dān)心,但還能忍受
不太擔(dān)心,對生活影響不大
完全不擔(dān)心
27. 您是否相信通過積極的健康管理(如戒煙、鍛煉、規(guī)律用藥等)可以有效控制慢阻肺病情
完全相信,效果會很顯著
比較相信,應(yīng)該有一定效果
半信半疑,不確定效果
不太相信,覺得作用不大
完全不相信
28. 您認(rèn)為目前采取健康管理措施(如購買藥物、參加康復(fù)訓(xùn)練等)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加何
完全可以承受
基本能承受,稍有壓力
有些吃力,但還能堅(jiān)持
壓力很大,難以承受
完全無法承受
29. 您在采取健康管理行為時(shí),是否擔(dān)心會遇到困難(如藥物副作用、難以堅(jiān)持鍛煉等)
非常擔(dān)心,覺得困難重重
比較擔(dān)心,可能會有一些困難
有點(diǎn)擔(dān)心,但應(yīng)該能克服
不太擔(dān)心,問題不大
完全不擔(dān)心
30. 您是否按照醫(yī)生的建議定期進(jìn)行肺功能檢查
一直嚴(yán)格遵寧
大部分時(shí)間遵寧
偶爾忘記
很少遵守
從未遵守
31. 您平時(shí)會主動(dòng)關(guān)注慢阻肺的相關(guān)知識嗎(如通過書籍、網(wǎng)絡(luò)、電視等?。?/legend>
經(jīng)常主動(dòng)關(guān)注,學(xué)習(xí)很多知識
有時(shí)會關(guān)注,了解一些基本信息
很少關(guān)注,只有在需要時(shí)才查看
幾乎不關(guān)注
32. 您是否遵循醫(yī)生制定的治療方案按時(shí)服藥
每次都按時(shí)服藥,從未漏服
大部分時(shí)間按時(shí)服藥,偶爾漏服
有時(shí)會忘記服藥
經(jīng)常不按時(shí)服藥
很少按醫(yī)囑服藥
33. 您是否有戒煙的經(jīng)歷(如果您吸煙)
成功戒煙
正在嘗試戒煙
想過戒煙,但未付諸行動(dòng)
從未想過戒煙
34. 您每周進(jìn)行體育鍛煉的頻率是
5次及以上
3-4次
1-2次
很少鍛煉
從不鍛煉
35. 您是否會根據(jù)天氣變化和自身身體狀況調(diào)整衣物和活動(dòng)量
總是會注意調(diào)整
大部分時(shí)候會注意
總是會注意調(diào)偶爾會注意
從不注意
36. 您是否愿意參加社區(qū)組織的慢阻肺忠者互助小組,與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)、互相鼓勵(lì)?
非常愿意
比較愿意
看情況而定
不愿意
關(guān)閉
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