0-6歲在園兒童心理行為發(fā)育情況調(diào)查
各位家長(zhǎng):
感謝您在百忙之中,抽出時(shí)間完成這份兒童心理行為發(fā)育情況調(diào)查問(wèn)卷,讓我們能詳細(xì)的了解你家孩子的發(fā)育情況,以便在今后的兒童保健服務(wù)中給予針對(duì)性的指導(dǎo)!
1. 兒童姓名:
2. 兒童性別:
男
女
3. 兒童出生日期:
4. 兒童現(xiàn)住址
居住鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道
居住村或社區(qū)
5. 請(qǐng)輸入聯(lián)系手機(jī)號(hào)碼:
6. 你家孩子是否已入托育、托幼機(jī)構(gòu)就讀
是
否
7. 兒童所在托幼(育)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)
8. 兒童所在班級(jí)類(lèi)型
乳兒班
托小班
托大班
小班
中班
大班
9. 你家孩子是否存在以下情況
語(yǔ)言發(fā)育倒退或明細(xì)落后于同齡兒童
社會(huì)交往能力倒退或明顯落后于同齡兒童
無(wú)以上情況
10. 兒童的年齡段:
3-5個(gè)月
6-7個(gè)月
8-11個(gè)月
12-17個(gè)月
18-23個(gè)月
24-29個(gè)月
30-35個(gè)月
3周歲-不滿(mǎn)4周歲
4周歲-不滿(mǎn)5周歲
5周歲-不滿(mǎn)6周歲
6周歲及以上
11. 你家孩子是否存在以下情況(可多選)
對(duì)很大聲音沒(méi)有反應(yīng)
逗引時(shí)不發(fā)音或不會(huì)微笑
不注視人臉,不追視移動(dòng)人或物品
俯臥時(shí)不會(huì)抬頭
無(wú)以上情況
12. 你家孩子是否存在以下情況(可多選)
發(fā)音少,不會(huì)笑出聲
不會(huì)伸手抓物
緊握拳松不開(kāi)
不能扶坐
無(wú)以上情況
13. 你家孩子是否存在以下情況(可多選)
聽(tīng)到聲音無(wú)應(yīng)答
不會(huì)區(qū)分生人和熟人
雙手間不會(huì)傳遞玩具
不會(huì)獨(dú)坐
無(wú)以上情況
14. 你家孩子是否存在以下情況(可多選)
呼喚名字無(wú)反應(yīng)
不會(huì)模仿“再見(jiàn)”或“歡迎”動(dòng)作
不會(huì)用拇食指對(duì)捏小物品
不會(huì)扶物站立
無(wú)以上情況
15. 你家孩子是否存在以下情況(可多選)
不會(huì)有意識(shí)叫“爸爸”或“媽媽”
不會(huì)按要求指人或物
與人無(wú)目光交流
不會(huì)獨(dú)走
無(wú)以上情況
16. 你家孩子是否存在以下情況(可多選)
不會(huì)說(shuō)3個(gè)物品的名稱(chēng)
不會(huì)按吩咐做簡(jiǎn)單事情
不會(huì)用勺吃飯
不會(huì)扶欄上樓梯/臺(tái)階
無(wú)以上情況
17. 你家孩子是否存在以下情況(可多選)
不會(huì)說(shuō)2-3個(gè)字的短語(yǔ)
興趣單一、刻板
不會(huì)示意大小便
不會(huì)跑
無(wú)以上情況
18. 你家孩子是否存在以下情況(可多選)
不會(huì)說(shuō)自己的名字
不會(huì)玩“拿棍當(dāng)馬騎”等假想游戲
不會(huì)模仿畫(huà)圓
不會(huì)雙腳跳
無(wú)以上情況
19. 你家孩子是否存在以下情況(可多選)
不會(huì)說(shuō)帶形容詞的句子
不能按要求等待或輪流
不會(huì)獨(dú)立穿衣
不會(huì)單腳站立
無(wú)以上情況
20. 你家孩子是否存在以下情況(可多選)
不能簡(jiǎn)單敘說(shuō)事情經(jīng)過(guò)
不知道自己的性別
不會(huì)用筷子吃飯
不會(huì)單腳跳
無(wú)以上情況
21. 你家孩子是否存在以下情況(可多選)
不會(huì)表達(dá)自己的感受或想法
不會(huì)玩角色扮演的集體游戲
不會(huì)畫(huà)方形
不會(huì)奔跑
無(wú)以上情況
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