肺間質(zhì)病患者病情登記表

第一部分 基本信息
1. 性別:
2. 2. 年齡:______ 歲
3. 3. 身高:______ cm；體重:______ kg
第二部分 生活習(xí)慣與環(huán)境暴露
1. 吸煙史:
5. 1.吸煙史
戒煙時(shí)長：_____   年
既往吸煙量：平均_____支/日，吸煙___年
6. 目前吸煙：
平均_____支/日，吸煙___年
2. 是否接觸過以下環(huán)境因素（可多選）:
3.是否應(yīng)用過可疑藥物（可多選）
第三部分 疾病相關(guān)情況
9. 1. 開始出現(xiàn)呼吸道癥狀（如咳嗽咳痰）的時(shí)間:______
10. 1. 初次發(fā)現(xiàn)CT影像異常時(shí)間:______
3. 改良版MRC呼吸困難評(píng)分（mMRC）:
4.咳嗽癥狀評(píng)分（過去一周）:
a. 咳嗽頻率
b.咳嗽對(duì)生活的影響（0-10分，0=無影響，10=極度影響）:
c.夜間咳嗽是否影響睡眠？
5.居家靜息狀態(tài)氧療情況:
16. 6.指氧飽和度情況
 a.靜息指氧飽和度（未吸氧時(shí)測(cè)量）:_______%

17.
b.活動(dòng)后指氧飽和度:_________%

18.
c.指氧飽和度（最低）:_________%

第四部分 當(dāng)前治療方案
1. 當(dāng)前治療方案（可多選）:
免疫抑制劑
抗纖維化治療
吸入劑
使用吸入劑頻率
第五部分 睡眠質(zhì)量
Epworth嗜睡程度評(píng)價(jià)表
  • 從不打瞌睡
  • 輕度可能打瞌睡
  • 中度可能打瞌睡
  • 很可能打瞌睡
1.坐著閱讀書刊
2.看電視
3.在公共場所坐著不動(dòng)（例如在劇場或開會(huì)）
4.作為乘客在汽車中坐1h，中間不休息
5.在環(huán)境許可時(shí)，下午躺下休息
6.坐下與人談話
7.午餐不喝酒，餐后安靜地坐著
8.遇堵車時(shí)停車數(shù)分鐘
匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量（PSQI）表
1. 過去一個(gè)月，您通常晚上____點(diǎn)上床睡覺。
2. 過去一個(gè)月，您每晚通常需要____分鐘入睡。
3. 過去一個(gè)月，您通常早上____點(diǎn)起床。
4. 過去一個(gè)月，您每夜實(shí)際睡眠時(shí)間____小時(shí)。
5.近1個(gè)月，您因下列情況影響睡眠而煩惱
  • 無
  • ＜1次/周
  • 1~2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困難（30min內(nèi)不能入睡）
b.夜間易醒或早醒
c.夜間去廁所
d.呼吸不暢
e.咳嗽或鼾聲高
f.感覺冷
g.感覺熱
h.做噩夢(mèng)
i.疼痛不適
j.其他影響睡眠的事情如有，請(qǐng)說明：
j.其他影響睡眠的事情如有，請(qǐng)說明:   
6. 過去一個(gè)月，您如何評(píng)價(jià)自己的總體睡眠質(zhì)量?（單選）?
7. 過去一個(gè)月，您是否服用藥物助眠?（單選）
8. 過去一個(gè)月，您是否感到困倦?（單選）
9. 過去一個(gè)月，您做事情的精力不足嗎?（單選）?
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