產(chǎn)婦分娩及新生兒出生情況調(diào)查表（調(diào)查員摘抄產(chǎn)科病歷）

一、以下問(wèn)題主要是了解產(chǎn)婦的分娩情況，請(qǐng)選擇相應(yīng)的答案或在填空中填入相應(yīng)信息。
1. 編號(hào):___________
2. 產(chǎn)婦病歷號(hào):___________
3. 新生兒母親姓名：_________    電話：______________
新生兒父親姓名：_________    電話：______________
4. 產(chǎn)婦孕周是:_____周____天
5. 孕產(chǎn)次是:孕____次，產(chǎn)____次
6. 產(chǎn)婦分娩前最后一次血紅蛋白值是:_______g/L（檢查時(shí)間:分娩前____天）
7. 若胎兒為早產(chǎn)，早產(chǎn)主要原因?yàn)?
8. 產(chǎn)婦的分娩方式為:
9. 產(chǎn)婦胎方位:_______（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)縮寫(xiě)）
10. 產(chǎn)婦分娩時(shí)體位:（剖腹產(chǎn)不填）
11. 產(chǎn)婦破膜方式:
12. 產(chǎn)婦破膜時(shí)間:距離分娩_______小時(shí)______分鐘
13. 第一產(chǎn)程時(shí)間:____小時(shí)____分鐘（若為剖腹產(chǎn)可不填）
14. 第二產(chǎn)程時(shí)間:____小時(shí)____分鐘（若為剖腹產(chǎn)可不填）
15. 第三產(chǎn)程時(shí)間:____分鐘（若為剖腹產(chǎn)可不填）
16. 產(chǎn)婦會(huì)陰狀況:
17. 產(chǎn)時(shí)出血量:_______ml（胎兒娩出后2小時(shí)內(nèi)的出血量，用容積法和稱重法測(cè)量）
18. 產(chǎn)婦羊水性狀: 
19. 產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛（可多選）:
20. 產(chǎn)婦產(chǎn)程啟動(dòng)方式
21. 若引產(chǎn)，產(chǎn)婦引產(chǎn)方式為（可多選）:
22. 產(chǎn)婦產(chǎn)前使用過(guò)以下哪些藥物？
23. 產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)使用過(guò)以下哪些藥物？
24. 產(chǎn)婦產(chǎn)后使用過(guò)以下哪些藥物？
25. 產(chǎn)鉗使用:
26. 胎吸:
27. 產(chǎn)婦是否有妊娠合并癥?
28. 若有妊娠合并癥，有哪些？
29. 產(chǎn)婦是否有妊娠并發(fā)癥?
30. 若有妊娠并發(fā)癥，有哪些？
二、以下問(wèn)題主要是了解新生兒出生時(shí)情況，請(qǐng)選擇相應(yīng)的答案或在填空中填入相應(yīng)信息。
31. 產(chǎn)婦是否為多胎妊娠:
32. 胎兒出生時(shí)間：______年_____月____日______時(shí)_____分____秒
33. 胎兒建立正常呼吸時(shí)間（開(kāi)始大哭或規(guī)律呼吸）：______時(shí)_____分____秒
34. 新生兒性別：
35. 出生體重：_______g
36. 是否經(jīng)歷胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)
37. 身長(zhǎng)：______cm（精確到小數(shù)點(diǎn)后一位）
38. 頭圍：______cm（精確到小數(shù)點(diǎn)后一位）
39. 胸圍：______cm（精確到小數(shù)點(diǎn)后一位）
40. 是否經(jīng)過(guò)正壓通氣
41. Apgar評(píng)分：生后1分鐘__________
                    生后5分鐘__________
                    生后10分鐘__________
42. 斷臍時(shí)間:_______秒
43. 是否測(cè)量臍帶血?dú)?
44. 靜脈PH：|_____|_____|      堿剩余：|_____|_____| 
45.
動(dòng)脈PH：|_____|_____|      堿剩余：|_____|_____| 
46. 是否轉(zhuǎn)入NICU/新生兒病房/兒科病房
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