貴陽市社區(qū)高血壓患者中醫(yī)健康管理服務(wù)利用情況問卷調(diào)查
尊敬的受訪者:
您好!我們正在進行一項關(guān)于社區(qū)高血壓患者中醫(yī)健康管理服務(wù)需利用情況進行調(diào)查研究?,F(xiàn)請您在百忙之中參加此次問卷調(diào)查。調(diào)查采取匿名方式,問卷調(diào)查的所有內(nèi)容僅用于數(shù)據(jù)分析,不會造成您個人信息和身份的泄露。問卷中各題目的選項無對錯之分,請您按照自己的真實感受和理解作答即可。感謝您的支持與配合,祝您身體健康,生活幸福!
1. 您的性別:
A. 男
B. 女
2. 您的年齡:
A. 18-45歲
B. 46-60歲
C. 61-75歲
D. 75歲以上
3. 您的文化程度:
A. 未接受教育
B. 小學(xué)
C. 初中
D. 高中/中專
E. 大專及以上
4. 您的婚姻狀況:
A.未婚
B. 已婚
C.離異
D. 喪偶
5. 您現(xiàn)在或退休以前從事最久的職業(yè)
A. 公職人員
B. 企業(yè)從業(yè)者
C. 農(nóng)民
D. 學(xué)生
E. 無業(yè)
F. 自由職業(yè)者
6 您的居住方式:
A.獨居
B. 與配偶/家人同住
C. 與朋友同住
D. 養(yǎng)老機構(gòu)
7. 您認為健康應(yīng)該包括哪些方面?【可多選】
A. 身體無疾病
B. 心理健康
C. 社會適應(yīng)良好
D. 道德健康
8 您認為中醫(yī)的療效是否確切?(例如能否起到緩解血壓的效果)
A. 完全不確切
B. 不太確切
C. 一般
D. 比較確切
E. 非常確切
9. 您在防控與治療血壓時首選哪種方式?
A. 西醫(yī)
B. 中醫(yī)
C. 中西醫(yī)結(jié)合
10. 您估計您的家庭每月可支配收入約為:
A. 2000元以下
B. 2000-4000元
C. 4000-6000元
D. 6000元以上
11. 您享有的醫(yī)療保障類型?
A. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
B. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
C. 商業(yè)保險
D. 未參加任何醫(yī)保
12. 除醫(yī)保報銷的費用之外,您是否會自費(或者家人/親屬為您提供經(jīng)濟支持)進行中醫(yī)健康服務(wù)?
A. 從未
B. 很少
C. 一般
D. 較多
E. 經(jīng)常
13. 您的子女?dāng)?shù)量?
A. 0個
B. 1個
C. 2個
D. 3個及以上
14. 當(dāng)你身體不舒服時,您第一時間通常會告知誰?
A. 家人
B. 朋友
C. 醫(yī)務(wù)人員
D. 無人傾訴
15. 子女/親屬/朋友與您的聯(lián)系頻率:
A. 每天
B. 每周1-3次
C. 每月1-3次
D. 半年1次
E. 幾乎不聯(lián)系
16 您到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心很便利:
A. 完全不贊同
B. 不太贊同
C. 一般
D. 比較贊同
E. 完全贊同
17. 您覺得所在社區(qū)可以提供中醫(yī)藥健康服務(wù):
A. 完全不贊同
B. 不太贊同
C. 一般
D. 比較贊同
E. 完全贊同
18. 您覺得社區(qū)的中醫(yī)藥健康服務(wù)價格合理:
A. 完全不贊同
B. 不太贊同
C. 一般
D. 比較贊同
E. 完全贊同
19. 您的高血壓病程:
A. 1年以內(nèi)
B. 1-5年
C. 5-10年
D. 10年以上
20. 過去3個月內(nèi),您的高血壓癥狀(如頭暈、頭痛)出現(xiàn)頻率:
A. 幾乎每天
B. 每周3-5次
C. 每周1-2次
D. 偶爾
E. 無癥狀
21. 您是否患有其他的慢性病?(如糖尿病、慢阻肺、惡行腫瘤等)
A. 是
B. 否
22. 您認為目前自己的身體健康狀況如何:
A. 非常不健康
B. 不健康
C. 一般
D. 健康
E. 非常健康
23. 過去1年使用社區(qū)中醫(yī)健康服務(wù)次數(shù):
A. 0次(此部分結(jié)束)
B. 1-3次
C.3次以上
24. 您過去1年主動利用過社區(qū)提供的中醫(yī)藥體質(zhì)辨識嗎?
A.從未
B. 很少
C. 一般
D. 較多
E. 經(jīng)常
25.您過去1年主動利用過社區(qū)提供的中醫(yī)藥健康指導(dǎo)嗎?(如運動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等)
A.從未
B. 很少
C. 一般
D. 較多
E. 經(jīng)常
26.您過去1年主動利用過社區(qū)提供的中醫(yī)藥健康教育嗎?(如健康教育講座、中醫(yī)藥知識普及等)
A.從未
B. 很少
C. 一般
D. 較多
E. 經(jīng)常
27.您過去1年主動利用過社區(qū)提供的慢性病中醫(yī)藥適宜技術(shù)嗎?(如針灸、推拿、拔罐等)
A.從未
B. 很少
C. 一般
D. 較多
E. 經(jīng)常
28.您過去1年主動利用過社區(qū)提供的中藥和中成藥嗎?
A.從未
B. 很少
C. 一般
D. 較多
E. 經(jīng)常
29. 您認為中醫(yī)藥健康服務(wù)對改善血壓有幫助嗎?
A. 完全沒有幫助
B. 沒有幫助
C. 一般
D. 有幫助
E. 非常有幫助
30. 使用中醫(yī)健康服務(wù)后,西藥使用量變化:
A. 增加
B. 持平
C. 減少
31. 使用社區(qū)中醫(yī)健康服務(wù)后,您的血壓狀態(tài)是否改善?
A. 明顯惡化
B. 輕微惡化
C. 無變化
D. 輕微改善
E. 顯著改善
32. 您覺得社區(qū)中醫(yī)健康服務(wù)項目能否滿足實際需求?
A. 完全不能滿足
B. 不滿足
C.一般
D. 滿足
E. 完全滿足
33. 您對社區(qū)中醫(yī)健康服務(wù)整體效果的滿意度:
A. 非常不滿意
B. 不滿意
C. 一般
D. 滿意
E. 非常滿意
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