農(nóng)村老年人社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷
1.您的年齡:
60-65歲
66-70歲
71-75歲
76歲及以上
2.目前居住狀態(tài):
獨(dú)居
與配偶同住
與子女同住
與其他親屬同住
3.主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源(可多選):
子女贍養(yǎng)
務(wù)農(nóng)收入
養(yǎng)老金/社保
政府補(bǔ)貼
其他
4.您的身體狀況:
完全自理
需少量幫助(如提重物)
需長(zhǎng)期照料(如穿衣、洗澡)
5.是否患有慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等)?
是(請(qǐng)?zhí)顚?xiě)病種:)
否
6.日常就醫(yī)便利性:
<1公里
1-3公里
>3公里
能
不能
7.日常家務(wù)困難(可多選):
買(mǎi)菜做飯
打掃衛(wèi)生
洗衣
取水/砍柴
其他
8.您最需要的養(yǎng)老服務(wù)(按需求程度排序前三項(xiàng))
上門(mén)醫(yī)療
送餐服務(wù)
家政清潔
康復(fù)護(hù)理
陪同就醫(yī)
精神陪伴
緊急求助
9.對(duì)社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的期望(可多選):
老年食堂
日間照料中心
棋牌活動(dòng)室
康復(fù)訓(xùn)練室
圖書(shū)閱覽室
其他
10.是否愿意使用社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)?
愿意
不愿意
不愿意的原因
費(fèi)用高
不信任
離家遠(yuǎn)
子女反對(duì)
11.對(duì)智慧養(yǎng)老設(shè)備的態(tài)度(如緊急呼叫手環(huán)、健康監(jiān)測(cè)儀):
愿意使用
不需要
擔(dān)心不會(huì)操作
其他
12.是否使用過(guò)社區(qū)老年食堂?
是
否
對(duì)老年社區(qū)食堂滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)
滿(mǎn)意
一般
差
13.對(duì)現(xiàn)有服務(wù)的最大不滿(mǎn)(可多選):
價(jià)格太高
服務(wù)不專(zhuān)業(yè)
距離太遠(yuǎn)
項(xiàng)目太少
態(tài)度差
無(wú)不滿(mǎn)
14.能接受的養(yǎng)老服務(wù)月均費(fèi)用:
200元以下
200-300元
300-400元
500元以上
15.如果費(fèi)用超出承受能力,希望如何解決?
政府補(bǔ)貼
子女分擔(dān)
降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)
其他
16.是否愿意參與“互助養(yǎng)老”(如幫助他人換取服務(wù))?
愿意
看身體狀況
不愿意
17.子女探望頻率:
每周一次
每月一次
半年一次
一年或更久
18.遇到困難時(shí)首先求助誰(shuí)?
子女
鄰居/親友
村委會(huì)
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
其他
19.是否接受過(guò)志愿者幫助(如義診、探訪)?
是(服務(wù)內(nèi)容:)
否
20.您更傾向的養(yǎng)老方式:
在家養(yǎng)老,靠子女照顧
在家養(yǎng)老,社區(qū)上門(mén)服務(wù)
入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
其他
21.不愿入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主因(可多選):
怕被說(shuō)不孝
費(fèi)用高
條件差
離家不適應(yīng)
其他
22.精神需求最需要滿(mǎn)足的方面:
有人聊天解悶
參與集體活動(dòng)
獲得尊重
其他
23.你認(rèn)為農(nóng)村養(yǎng)老最需改進(jìn)的三項(xiàng)(按重要性排序)
醫(yī)療條件
生活照料
文化娛樂(lè)
交通便利
服務(wù)價(jià)格
24.希望社區(qū)增加哪些活動(dòng)(可多選):
健康講座
戲曲表演
手工編織
節(jié)日聚會(huì)
其他
25.對(duì)政府或村委會(huì)的具體建議:
26. 您對(duì)當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)的其他意見(jiàn):
27. 最希望解決的一個(gè)生活難題:
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