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老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務需求問卷調(diào)查
尊敬的長者：您好！ 感謝您能抽出時間填寫此份調(diào)查問卷！設計本問卷，是為了調(diào)查研究我轄區(qū)老年人居家養(yǎng)老服務的實際情況，希望以此問卷為基礎(chǔ)，科學的且更專業(yè)的為老年人提供多樣化的、優(yōu)質(zhì)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務提供依據(jù)。感謝您的理解和配合，您的回答對本研究起 著十分重要的作用！祝您生活愉快！
1. 您的性別
A.男
B.女
2. 您的年齡是
A.60-69 歲
B.70-79 歲
C. 80 歲以上
3. 您的民族是
A.漢族
B.維吾爾族
C.回族
D.哈薩克族
E.其他少數(shù)民族
4. 您的文化程度
A.小學教育及以下
B.初中
C.高中
D.中專
E.大專及以上
5. 您的婚姻狀況
A.有配偶
B.離異
C.喪偶
D.未婚
6. 當前您的生活自理狀況
A.身體健康還可以照顧家人
B.能自理
C.半自理需要有人照顧
D,完全不能自理
7. 您的收入來源
A.養(yǎng)老保險
B.退休金
C.參加生產(chǎn)勞動獲得收入
D,子女或其他人供給
E.其他
8. 您的每月收入大致
A.1000元以下(含1000元)
B.1000-3000元（含3000元）
C.3000-5000元（含5000元）
D.5000元以上
9. 您更傾向于哪一種養(yǎng)老方式
A.家庭養(yǎng)老(主要由家庭成員提供日常照料)
B.機構(gòu)養(yǎng)老（老年公寓、敬老院等）
C.社區(qū)居家養(yǎng)老(居住在家，社區(qū)提供生活照料、家政服務、醫(yī)療保健等服務)
D.其他
10. 在您生活的社區(qū)之中，以哪些方式為老年人提供養(yǎng)老服務(可多選)
A.上門服務（例如陪同就醫(yī)、飲食照料、家政維修服務等）
B.鄰里互助（例如同一個單位的居民團結(jié)互助、彼此照顧）
C.老年照顧中心（例如每天定時為老年人提供餐飲服務、組織娛樂活動等)
D.志愿者、社區(qū)工作人員定期組織各類活動不知道有什么服務
11. 在您生活的社區(qū)中，設立了哪些類型的公共服務中心、基礎(chǔ)設施（可多選)
A.社區(qū)衛(wèi)生服務站
B.健身器材
C.日間照料中心
D.文化中心
E.圖書館
F.老年公寓
G.體育運動場館
H.其他
12. 您對社區(qū)居家養(yǎng)老服務的了解程度
A.非常了解
B.了解較少
C.聽說過，但不太了解
D.不了解
13. 您認為造成您對社區(qū)居家養(yǎng)老不了解的原因是(可多選)
A.社區(qū)、政府宣傳不到位
B.接收消息的渠道有限，沒有看到相關(guān)報道
C.本人或家里人不關(guān)心這方面的消息
D.近沒有相關(guān)服務機構(gòu)、設施或服務項目
E.社會公眾不關(guān)注、不重視，沒人討論有關(guān)話題
14. 社區(qū)居家養(yǎng)老，是一種在政府的倡導下，以社區(qū)組織為依托，利用社區(qū)內(nèi)的資源，面向居住區(qū)內(nèi)居民提供的、以滿足居民多方面需求的服務，其最大的特點是老人在家也能享受到多方面的養(yǎng)老服務。在您對該服務有一定了解后，您愿意參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務嗎?
A.愿意
B.不愿意
C.無所謂
15. 您對所在社區(qū)提供的養(yǎng)老設施及公共服務感到
A.非常滿意
B.一般滿意
C.不滿意
D.沒有設施且沒有享受到服務
16. 如果您參加社區(qū)居家養(yǎng)老服務，您希望獲得哪些養(yǎng)老服務項目？（可多選）
A.生活照料（洗衣做飯、送餐、打掃衛(wèi)生、買菜購物、洗澡穿衣、陪同出行等）
B.醫(yī)療保?。ㄋ歪t(yī)送藥上門、身體檢查、康復治療、健康咨詢等）
C.家政維修服務、緊急救助
D.日托服務（社區(qū)辦托老所、日托站等）
E.體育休閑娛樂活動及參與社會活動
F.老年人學習培訓（老年興趣班、專業(yè)課程教育）
G.心理護理（聊天解悶、心理開導等）
H.智慧養(yǎng)老服務平臺（借助互聯(lián)網(wǎng)搭建平臺向老人及家屬提供涉及安全看護、健康管理、生活照料、休閑娛樂、親情關(guān)愛等服務）
I.其他
17. 您認為居家養(yǎng)老服務所產(chǎn)生的費用需更多的從哪里得到補助
A.社會捐助
B.退休金
C.養(yǎng)老保險
D.政府補貼
E.其他
18. 如果居家養(yǎng)老服務需要付費，您愿意付費購買服務么？
A.愿意
B.不愿意
C.根據(jù)付費多少看情況
19. 您認為當前社區(qū)居家養(yǎng)老服務存在哪些問題？(可多選)
A.政府宣傳不到位
B.政策扶持力度不足
C.服務資源與設施不足
D.缺少專業(yè)化的醫(yī)療保健和精神文化服務
E.欠缺專業(yè)的服務人員服務質(zhì)量低
F.沒有按需提供服務
G.其他
20. 您對社區(qū)居家養(yǎng)老服務的看法和建議
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