老年高血壓患者服藥依從性與家庭支持關(guān)系調(diào)查問卷

您好！非常感謝您參與本次關(guān)于老年高血壓患者服藥依從性與家庭支持關(guān)系的研究調(diào)查。本問卷旨在了解老年高血壓患者的服藥情況以及家庭支持對(duì)服藥依從性的影響，以便我們更好地為您提供護(hù)理服務(wù)。您的回答將嚴(yán)格保密，請(qǐng)放心填寫。
1. 您的性別：
2. 您的年齡
3. 您的民族
4. 您的教育程度
5. 您的婚姻狀況
6. 您的家庭月收入
7. 您的居住地區(qū)? 
8. 吸煙情況
9. 飲酒情況
10. 飲食情況：您每天鹽攝入量大約為*克
11. 運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：您每周進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑等）的頻率為：****** 次 / 周?
12. 持續(xù)購買降壓藥物是否帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
13. 高血壓病程多久
14. 高血壓分級(jí)
15. 有無合并癥
16. 當(dāng)前服用的降壓藥物
17. 每日服藥次數(shù)
18. 服藥時(shí)間規(guī)律性
19. 用藥指導(dǎo)理解能力
20. 過去 7 天漏服次數(shù)
21. 血壓測(cè)量值（連續(xù) 3 次測(cè)量取均值）
22. 同住親屬人數(shù)
23. 家庭照顧者
24. 家屬用藥監(jiān)督次數(shù)（*次/周）
25. 家庭血壓監(jiān)測(cè)頻率（*次/周）
26. 家庭醫(yī)生簽約情況
27. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心距離：步行時(shí)間大約為*分鐘
服藥依從性評(píng)估
28. 您是否有時(shí)忘記服藥
29. 您是否有時(shí)在癥狀得到控制后就停藥
30. 您是否有時(shí)在感覺不舒服時(shí)才服藥
31. 您是否因?yàn)樗幬锔弊饔枚袝r(shí)停藥
32. 您是否在服藥時(shí)間上有時(shí)不太注意
33. 您是否在服藥劑量上有時(shí)不太注意
34. 您是否在服藥過程中有時(shí)會(huì)漏服
35. 您是否認(rèn)為服藥對(duì)您的健康很重要
36. 家庭功能APGAR評(píng)估問卷
  • 幾乎很少
  • 有時(shí)這樣
  • 經(jīng)常這樣
當(dāng)我遭遇困難時(shí)，可以從家人處得到滿意的幫助
我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式
當(dāng)我希望從事新的活動(dòng)或發(fā)展時(shí)，家人都能接受且給予支持
我很滿意家人對(duì)我表達(dá)情感的方式以及對(duì)我的情緒（憤怒、 悲傷、愛）的反應(yīng)
我很滿意家人與我共度時(shí)光的方式
再次感謝您抽出寶貴的時(shí)間參與本次問卷調(diào)查！如果您在填寫過程中有任何疑問，請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系。祝您身體健康！
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