心理衛(wèi)生——流行病學(xué)調(diào)查

1. 您的姓名（可寫昵稱）
2. 您的性別：
3. 您的年齡段：
4. 出生年份（只填數(shù)字即可）
5. 請選擇您出生長大的地區(qū):
6. 您幼年與鄰里關(guān)系是否融洽
7. 是否有兄弟姐妹
8. 是否有食物過敏
9. 是否有藥物過敏
10. 您每天屏幕使用時間（電腦、手機(jī)、平板電腦等）
11. 您在出生后的喂養(yǎng)方式
12. 母親受孕方式
13. 母親分娩方式
14. 您在七歲前（或上小學(xué)前）是否患過以下疾病
15. 您在七歲前（或上小學(xué)前）是否出現(xiàn)過以下癥狀
16. 您洗澡的頻率
17. 您的母親在懷孕前3個月及懷孕時，是否飲用以下飲品
18. 您的母親在懷孕前3個月及懷孕時，您的父親是否飲用以下飲品
19. 您的家族成員（父母、祖父母、外祖父母、姑姑叔叔、姨姨舅舅、堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹）中是否存在有以下癥狀的
20. 當(dāng)您出生時，母親的年齡
21. 當(dāng)您出生時，父親的年齡
22. 您父母養(yǎng)育您的壓力大嗎
23. 您的父親在您出生前是否經(jīng)常不在本地
24. 您的母親在您出生前是否經(jīng)常不在本地
25. 母親孕期優(yōu)生四項是否正常
26. 父母婚姻狀態(tài)
27. 您父親的學(xué)歷
28. 您父親的職業(yè)
29. 您父親在工作中是否接觸以下物質(zhì)
30. 您母親的學(xué)歷
31. 您母親的職業(yè)
32. 您母親在工作中是否接觸以下物質(zhì)
33. 母親孕期的情緒特點
34. 父親日常性格特點
35. 母親日常性格特點
36. 孕前母親飲食習(xí)慣
37. 孕前父親飲食習(xí)慣
38. 孕前父親生活習(xí)慣
39. 孕前母親生活習(xí)慣
40. 父親衛(wèi)生習(xí)慣
41. 母親衛(wèi)生習(xí)慣
42. 母親孕期是否有以下癥狀
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