社區(qū)老年人需求調(diào)查問卷
1. 您的年齡是?
2. 您的性別是?
A 男
B 女
3. 您的居住狀況是?
A 獨居
B 與家人同住
C 養(yǎng)老院
4. 您與家人聯(lián)系的頻率是?
A 每天
B 每周
C 每月
D 很少
5. 您的健康狀況如何?
A 良好
B 一般
C 較差
6. 您是否定期就醫(yī)?
A 是
B 否
7. 您每天的主要活動是什么?
A 散步
B 看電視
C 讀書
D 社交活動
E 其他
8. 在日常生活中,您遇到的主要困難是什么?
A 生活照料
B 健康問題
C 心理問題
D 社交孤獨
E 其他
9. 您是否需要心理咨詢服務(wù)?
A 是
B 否
10. 您是否需要參加老年人社區(qū)服務(wù)?
A 是
B 否
11. 您是否愿意參與社區(qū)志愿者服務(wù)或老年互助小組?
A 是
B 否
12. 請問您最希望參與的社區(qū)活動是什么?(從高到底排序)
A 健身活動
B 文藝活動
C 社交活動
D 知識講座
13. 您對社區(qū)服務(wù)的建議或意見是什么?
14. 您希望社區(qū)提供哪些額外的支持服務(wù)?
15. 您認(rèn)為社區(qū)老年人活動的頻率應(yīng)該是?
A 每周一次
B 每月一次
C 不定期
D 不需要
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