青少年心理健康調(diào)查表\n（學(xué)生版）

您好！本問(wèn)卷旨在調(diào)查上海市青少年心理健康狀況與社會(huì)支持情況。請(qǐng)根據(jù)自身的實(shí)際情況如實(shí)填寫或在符合自己實(shí)際情況的答案上打勾（?），不要遺漏。我們保證:您的關(guān)鍵個(gè)人隱私將被嚴(yán)格保護(hù)，僅用于科研分析，絕不會(huì)造成個(gè)人信息泄露，望您如實(shí)填寫。所需回答的問(wèn)題沒(méi)有好壞、對(duì)錯(cuò)之分，也不影響學(xué)校和老師對(duì)您的評(píng)價(jià)。感謝合作和支持！
1. 一、基本信息
1.出生日期:_________年________月_________日
2.你的年級(jí)為：
3.性別:
4. 4.身高_(dá)_________cm 體重_____________kg
5.你是否佩戴眼鏡?
6. 6.父親的基本信息
父親的年齡:________周歲
7.父親的職業(yè)：
8.父親的受教育程度：
9. 9.母親的基本信息
母親的年齡:_________周歲
10.母親的職業(yè)：
11.母親的受教育程度：
12.現(xiàn)在與哪些家庭成員同住?
13.你是獨(dú)生子女嗎?
14.你學(xué)業(yè)水平在班級(jí)內(nèi)如何:

二、心理健康狀況調(diào)查

1.請(qǐng)根據(jù)過(guò)去一周的情況，如實(shí)填寫

  • 沒(méi)有
  • 很少
  • 有一些時(shí)間
  • 相當(dāng)多時(shí)間
  • 絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間
我覺(jué)得比平時(shí)容易緊張、害怕或著急
我無(wú)緣無(wú)故感到害怕
我覺(jué)得悶悶不樂(lè)，情緒低沉，想哭
我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋
我覺(jué)得一切都很好
我因?yàn)轭^疼、頸痛和背痛等身體狀況而苦惱
我很容易衰弱和疲乏
我覺(jué)得心跳很快
我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱
我呼氣吸氣都感到很容易
我的進(jìn)食和消化情況正常
我上廁所情況正常
我的手腳常常是干燥溫暖、情況良好的
我臉紅發(fā)熱
我晚上睡眠不好
我覺(jué)得自己是個(gè)有用的人，有人需要我
我覺(jué)得經(jīng)常做的事情并沒(méi)有困難
我對(duì)未來(lái)抱有希望
我覺(jué)得做出決定是容易的
平常感興趣的事我仍然感興趣
三、家庭支持情況
請(qǐng)根據(jù)自身家庭情況如實(shí)填寫
  • 完全不像我家
  • 不像我家
  • 有點(diǎn)像我家
  • 像我家
  • 很像我家
我們相互之間不大愿意表露感情
在我們家,如遇到什么事而心里難過(guò),很難和家人談
我們相互之間不表達(dá)自己對(duì)對(duì)方的愛(ài)
只有當(dāng)我們對(duì)某件事都感興趣的時(shí)候,我們才相互交談
在我們家,沒(méi)有什么機(jī)會(huì)來(lái)追求個(gè)人的興趣
當(dāng)我們生氣時(shí),我們并不和家里人談
我們家的人相互之間說(shuō)話很誠(chéng)實(shí),很坦率
我的家人們通常相互之間很親切
如果我們不喜歡家里某個(gè)人所做的事,我們就告訴他(她)
家里如果有什么問(wèn)題,我們會(huì)想各種辦法去解決的
我們家的人過(guò)分以自己為中心,只顧個(gè)人
只有在個(gè)人能得到好處時(shí),我們家的人才相互交往
在我們家,相互之間很少有溫柔體貼
我們對(duì)于家里所分配的事情一般不滿意
我們家里大部分日常生活問(wèn)題能夠得到解決
我們家里每個(gè)人都必須負(fù)起自己的責(zé)任
家里如有急事,我們知道怎么做
我們家的家務(wù)集中在個(gè)別人身上,沒(méi)有平均分擔(dān)
在我們家里,如果要某個(gè)人做什么事,必須再三提醒他(她)
雖然我們是好心好意,但我們相互之間管得太多

請(qǐng)根據(jù)過(guò)去一個(gè)月的情況，如實(shí)填寫

1.您覺(jué)得平時(shí)睡眠足夠嗎？

2.您在睡眠后是否已覺(jué)得休息過(guò)了？

3.過(guò)去一個(gè)月，您晚上已睡過(guò)覺(jué)，白天是否打瞌睡？

4.您平均每個(gè)晚上大約能睡幾小時(shí)?

5.過(guò)去一個(gè)月，您是否有入睡困難?

6.過(guò)去一個(gè)月，您入睡后中間是否易醒?

7.過(guò)去一個(gè)月，您在醒后是否難于再入睡?

8.過(guò)去一個(gè)月，您是否多夢(mèng)或常被惡夢(mèng)驚醒?

9.過(guò)去一個(gè)月，為了睡眠，您是否吃安眠藥?

10.您失眠后心情(心境)如何？

四、支持情況調(diào)查
1.當(dāng)你出現(xiàn)情緒問(wèn)題時(shí)，你會(huì)如何尋求幫助?
  • 不會(huì)
  • 較少
  • 一般
  • 較多
  • 非常多
自我消化解決
求助老師
求助家人
求助朋友
求助學(xué)校心理咨詢室
求助社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
大醫(yī)院專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
2.除了上述途徑，你出現(xiàn)情緒問(wèn)題時(shí)，是否還會(huì)有其他尋求幫助的途徑？
你通過(guò)這些途徑尋求幫助的頻率如何？
（一）學(xué)校
1.當(dāng)你出現(xiàn)情緒問(wèn)題時(shí)，學(xué)校/老師是否能及時(shí)察覺(jué)并向你提供幫助?

你對(duì)學(xué)校/老師提供的幫助是否滿意？

2.你知道學(xué)校的心理咨詢室在哪里嗎?

你對(duì)學(xué)校的心理咨詢室是否滿意？

3.你是否參與過(guò)學(xué)校心理健康課程或講座（如情緒管理、壓力調(diào)節(jié)）?

你對(duì)學(xué)校心理健康課程/講座是否滿意？

4.你是否參與過(guò)學(xué)校心理咨詢/治療服務(wù)?

你對(duì)學(xué)校個(gè)體心理咨詢/治療是否滿意？

5.你是否參與過(guò)學(xué)校開(kāi)展的心理健康評(píng)估?

你對(duì)學(xué)校開(kāi)展的心理健康評(píng)估是否滿意？

6.你的學(xué)校是否會(huì)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)院聯(lián)合開(kāi)展心理健康活動(dòng)?

你對(duì)學(xué)校與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合開(kāi)展心理健康活動(dòng)是否滿意？

7.你的學(xué)校是否會(huì)向家長(zhǎng)定期反饋學(xué)生的心理狀況?

你對(duì)學(xué)校對(duì)家長(zhǎng)的定期反饋是否滿意？

8.當(dāng)學(xué)生出現(xiàn)情緒問(wèn)題時(shí)，你的學(xué)校能夠請(qǐng)心理健康中心/社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等來(lái)幫助?

你對(duì)學(xué)校的協(xié)助服務(wù)是否滿意？

五、需求情況調(diào)查
1.你認(rèn)為還需要為學(xué)生開(kāi)展哪些心理健康活動(dòng):（請(qǐng)按順序選出你認(rèn)為最需要的活動(dòng)）
2.你更傾向的活動(dòng)形式（請(qǐng)按順序選出你最傾向的活動(dòng)形式）:
3.你希望活動(dòng)由誰(shuí)主導(dǎo)（請(qǐng)按順序選出你最希望的人選）:
4.理想活動(dòng)頻率:
5.阻礙你參與活動(dòng)的原因（多選）:
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