甲狀腺結(jié)節(jié)患者生活質(zhì)量問卷調(diào)查

知情同意書

尊敬的甲友：

    您好！首先感謝您抽出寶貴時(shí)間參與本次研究。本研究旨在評(píng)估甲狀腺癌患者在不同治療方式下的身心健康狀況。通過填寫本問卷，您將幫助我們更好地了解甲狀腺癌患者的生活質(zhì)量與疾病應(yīng)對(duì)方式，從而為今后的臨床治療提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

    所有信息將嚴(yán)格保密，您提供的所有個(gè)人數(shù)據(jù)僅用于研究目的，并且研究結(jié)束后所有問卷將被封存處理。

    您的參與完全自愿，您可以隨時(shí)選擇停止參與而不受任何影響。我們懇請(qǐng)您認(rèn)真填寫問卷，并為您的配合和支持表示衷心感謝。

感謝您的參與！

一般資料調(diào)查表

姓名
年齡
性別
身高/cm
體重/Kg
婚姻狀態(tài)
您的學(xué)歷：
工作狀況
穩(wěn)定居住地
請(qǐng)選擇居住地省份城市與地區(qū):
家庭人均月收入
基礎(chǔ)疾病
甲狀腺結(jié)節(jié)處理方式
首次發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)時(shí)間
消融時(shí)間
手術(shù)時(shí)間
手術(shù)術(shù)式（可不做答）
淋巴結(jié)清掃情況（可不做答）
TNM分期（可不作答）
是否接受輔助治療
是否存在甲狀腺癌家族史
中文版甲狀腺癌特異性生命質(zhì)量量表（THYCA-QoL）



請(qǐng)根據(jù)您在過去的一個(gè)星期內(nèi)的體驗(yàn)和感受，對(duì)表格中的每一項(xiàng)敘述選出您的觀點(diǎn)。



在過去的一星期內(nèi)：

  • 沒有
  • 很少/有點(diǎn)
  • 經(jīng)常/相當(dāng)
  • 總是/非常
1.您有口干的癥狀嗎？
2.您有吞咽困難的癥狀嗎？
3.您有聲音嘶啞的癥狀嗎？
4.您感到說話無力嗎？
5.您的喉嚨有異物感嗎？
6.您脖子上的疤痕讓您感到煩惱嗎？
7.您容易怕冷嗎？
8.您很怕熱嗎？
9.您感覺身體潮熱嗎？
10.您有肌肉或關(guān)節(jié)疼痛嗎？
11.您感覺自己的手和/或腳有刺痛感嗎？
12.您有腿抽筋的癥狀嗎？
13.您感覺自己活動(dòng)變遲鈍了嗎？
14.您的體重增加了嗎？
15.您的眼睛有疼痛、刺眼或干澀的癥狀嗎？
16.您有皮膚問題出現(xiàn)嗎？（如發(fā)癢、干燥）
17.您有心悸（心跳快）嗎？
18.您有頭痛的癥狀嗎？
19.您會(huì)突然感覺疲倦嗎？
20.您思考問題是否困難？
21.您感覺注意力難以集中嗎？
22.您感到煩躁或易激怒嗎？
23.您感到焦慮嗎？
24.最近一個(gè)月內(nèi)您對(duì)性生活有興趣嗎？
健康調(diào)查量表-36（SF-36）



說明：本調(diào)查涉及您對(duì)自身健康的觀點(diǎn)。這些信息將有助于追蹤您從事日?；顒?dòng)的能力及自身感覺。請(qǐng)回答所有問題，按指定方法作標(biāo)記。如果您對(duì)答案不確定，請(qǐng)給出您認(rèn)為最好的答案。
1.總的來說，您認(rèn)為您的健康狀況
2.與一年前相比，您如何評(píng)價(jià)現(xiàn)在的健康狀況
3.下列項(xiàng)目是您平常在一天中可能做的事情，您現(xiàn)在的健康限制您從事這些活動(dòng)嗎？如果是的話，程度如何？
  • 是，很受限
  • 是，稍受限
  • 不，完全不受限
A.高強(qiáng)度活動(dòng)，如跑步、舉重物、參與劇烈運(yùn)動(dòng)
B.中等度活動(dòng)，如移動(dòng)桌子、推動(dòng)真空吸塵器（或拖地板）、打保齡球、打高爾夫球（或打太極拳）
C.舉或搬運(yùn)雜物
D.爬數(shù)層樓梯
E.爬一層樓梯
F.彎腰、屈膝
G.步行1500米以上
H.步行幾個(gè)路口
I.步行一個(gè)路口
J.自己洗澡或穿衣
4.在過去4周，您是否因?yàn)樯斫】翟?，在工作或從事其他日?；顒?dòng)時(shí)有下列問題？
  • 是
  • 否
A.減少了工作或從事其他活動(dòng)的時(shí)間
B.減少了工作量或活動(dòng)量
C.從事工作或其他活動(dòng)的種類受限
D.從事工作或其他活動(dòng)有困難（例如，費(fèi)勁）
5.在過去4周，您是否因?yàn)槿魏吻楦袉栴}（如感到抑郁或焦慮），在工作或從事其他日?；顒?dòng)時(shí)有下列問題？
  • 是
  • 否
A.減少了工作或從事其他活動(dòng)的時(shí)間
B.減少了工作量或活動(dòng)量
C.不能像平常那么專心地從事工作或其他活動(dòng)
6.在過去4周，您的生理健康或情感問題在何種程度上干擾了您與家人、朋友、鄰居、或團(tuán)體的正常社會(huì)活動(dòng)？
7.在過去4周，您經(jīng)受了多少軀體疼痛？
8.在過去4周，疼痛在多大程度上干擾了您的正常工作(包括戶外工作和家務(wù)勞動(dòng))
9.這些問題將問及您在過去4周的感覺和情感體驗(yàn)，對(duì)每一問題，請(qǐng)給出與您想法最接近的一個(gè)答案。在過去4周，有多少時(shí)間：

  • 所有時(shí)間
  • 絕大多數(shù)時(shí)間
  • 很多時(shí)間
  • 一些時(shí)間
  • 一點(diǎn)時(shí)間
  • 沒有時(shí)間
A.您覺得干勁十足?
B.您是一個(gè)非常緊張的人？
C.您感到情緒低落、沮喪，怎么也快樂不起來？
D.您覺得平靜、安適？
E.您覺得精力旺盛？
F.您感到 悶悶不樂、心情憂郁？
G.您覺得累極了？
H.您是一個(gè)快樂的人？
I.您覺得疲勞？
10.在過去4周，有多少時(shí)間您的社會(huì)活動(dòng)(如訪問朋友、親戚等)受您的生理健康或情感問題的影響？
11.下列每一種情形與您實(shí)際情況符合的程度如何？

  • 全部符合
  • 大部分符合
  • 不知道
  • 大部分不符合
  • 全部不符合
A.和其他人相比，我似乎更容易生病
B.我和我認(rèn)識(shí)的人一樣健康
C.我預(yù)計(jì)我的健康狀況將變得更差
D.我的身體棒極了
FoP-Q-SF量表
評(píng)估您對(duì)疾病的心理調(diào)節(jié)能力
1. 想到疾病可能會(huì)進(jìn)展，我變得焦慮
2. 在醫(yī)生預(yù)約或定期體檢前我感到緊張
3. 我害怕此病引起得疼痛
4. 因病降低工作效率得想法使我煩惱
5. 當(dāng)我焦慮是會(huì)有一些身體的不適，如心跳加快、胃痛、緊張等
6. 我擔(dān)心我的病可能會(huì)傳給我孩子
7. 我的日常生活可能不得不依靠陌生人，這使我焦慮
8. 我擔(dān)心某些時(shí)候因病不能再繼續(xù)自己的愛好/嗜好
9. 我擔(dān)心疾病過程中會(huì)有一些重大的治療
10. 我擔(dān)心藥物會(huì)損害我的身體
11. 我擔(dān)心如果我發(fā)生什么事情，家庭會(huì)怎么樣
12. 因病可能無法工作的想法使我煩惱
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