社區(qū)居民心理健康服務(wù)需求及供給情況調(diào)查問卷表

您好！

       我們是安陽學(xué)院健康服務(wù)與管理專業(yè)大四的學(xué)生。為了全面了解大家的心理健康需求與供給的狀況，更加有針對性為大家提供心理健康服務(wù)，提升生活質(zhì)量，特開展本次問卷調(diào)查。本次問卷不記名，請放心填寫，信息內(nèi)容會嚴(yán)格保密。感謝您的支持與配合！

一、個人基本信息:
1.性別: 
2.年齡:
3.文化程度:
4.月收入:
5.婚姻狀況:
6.職業(yè):
二、心理健康服務(wù)需求情況
1.希望了解心理健康知識:
2.希望接受心理健康服務(wù):
3.希望社區(qū)提供心理健康服務(wù):
4.希望獲得心理健康服務(wù)內(nèi)容（可多選）:
5.希望獲得心理健康服務(wù)方式（可多選）:
6.希望獲得心理健康服務(wù)的機(jī)構(gòu)
7.希望提供心理健康服務(wù)的人員
三、對現(xiàn)有心理健康服務(wù)供給的評價
1.您所在社區(qū)是否有提供心理健康服務(wù):
2.如果有，您是否使用過社區(qū)提供的心理健康服務(wù):
3.如果使用過，您對社區(qū)提供的心理健康服務(wù)感到:
4.您認(rèn)為社區(qū)目前提供的心理健康服務(wù)存在哪些不足（可多選）:
四、其他建議
您對社區(qū)未來的心理健康服務(wù)供給有什么建議或期望?（可簡要說明）
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