老年人活動空間需求調(diào)查問卷
一、基本信息
您的年齡是？
60-65歲
66-70歲
71-75歲
76歲及以上
您的居住地類型是？
城市社區(qū)
鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心
農(nóng)村
您的日?；顒又饕揽康慕煌ǚ绞绞?？（可多選）
步行
自行車/電動車
公共交通
家人接送
其他（請注明）
二、安全性評估
您常走的道路是否有人車分流設(shè)施（如人行道、護欄）？
是
否
部分路段有
您認為社區(qū)內(nèi)哪些安全設(shè)施需改進？（可多選）
路燈照明
人行道平整度
交通標(biāo)志
消防設(shè)施
其他
您對社區(qū)消防設(shè)施的完善程度是否滿意？
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
三、活動頻率與類型
您日常戶外活動的主要類型是？（可多選）
散步/健身
買菜/購物
公園休閑
社交（如聊天、下棋）
其他
您通常外出活動的高峰時段是?
6:00-10:00
10:00-14:00
14:00-18:00
18:00-22:00
其他
您每周參加社區(qū)組織的活動（如健康講座、文藝活動）的頻率是？
從不
1-2次
3次及以上
您常去的自發(fā)聚集點（如小廣場、樹蔭下）有幾個？
無
1-2個
3個及以上
四、出行距離與時長
您最遠日?；顒拥攸c距家約多少米？
＜500米
500-1000米
>1000米
您平均每天外出次數(shù)是？
1次
2次
3次及以上
您平均每次戶外活動時長是？
＜1小時
1-2小時
>2小時
若使用GPS軌跡記錄您的出行，您是否愿意配合？
愿意
不愿意（原因：）
五、環(huán)境滿意度（5分制量表）
提示：1=非常不滿意，5=非常滿意
步行空間的安全性（如避開車流、治安）
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[2]
[3]
[4]
[5]
步行空間的舒適性（如綠化、座椅、遮陽）
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[5]
步行空間的便利性（如無障礙通道、坡道）
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[3]
[4]
[5]
到達菜市場/超市的便利程度
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
到達公園/廣場的便利程度
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[2]
[3]
[4]
[5]
您從家到最近菜市場通常需要多少分鐘？
＜5分鐘
5-10分鐘
>10分鐘
六、開放性問題
您認為社區(qū)內(nèi)最需要增設(shè)的設(shè)施是什么？
答：
22. 您對改善老年人活動空間的其他建議？答：_________
七、補充信息
您是否因身體原因限制外出？
是（請說明）
否
您希望社區(qū)提供哪些專項服務(wù)？（可多選）
健康監(jiān)測
上門送餐
交通接送
其他
問卷結(jié)束，感謝您的參與！
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