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農(nóng)村互助養(yǎng)老情況調(diào)查問卷
一、基本情況
1.您的性別? ?
A.男 ○
B.女
2.您的年齡? ?
A.60-70歲 ○
B.71-80歲 ○
C.81歲以上
3.您的婚姻狀況 ?
A.未婚 ○
B.離婚 ○
C.喪偶 ○
D.有配偶
4.您有幾個子女? ?
A.0個 ○
B.1個 ○
C.2個 ○
D.3個 ○
E.4個及以上
5.您的月收入是多少? ?
A.500元及以下 ○
B.501-1000元 ○
C.1001-1500元 ○
D.1501元及以上
6.您的主要收入來源? ?
A.務(wù)農(nóng)、務(wù)工所得 ○
B.子女提供 ○
C.退休金
D.養(yǎng)老保障金 ○
E.最低生活保障金 ○
F.政府或社會救濟(jì)金
7.您的受教育程度是? ?
A.小學(xué)及以下 ○
B.初中或中專 ○
C.高中或職高 ○
D.大專及以上
8.您現(xiàn)在的身體健康狀況怎么樣? ?
A.非常差 ○
B.比較差 ○
C.一般 ○
D.比較好 ○
E.非常好
9.您的日常起居由誰來照顧? ?
A.配偶 ○
B.子女/孫子女 ○
C.親戚/鄰居/朋友 ○
D.自己照顧自己 ○
E.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（福利院、養(yǎng)老院等）
10.您的日常娛樂活動是什么?
A.讀書、看報 ○
B.串門聊天 ○
C.打牌、下棋、打麻將
D.看電視、聽廣播、玩手機(jī) ○
E.參加社會活動（宗教、聚會、趕集） ○
F.無
11.您對目前的經(jīng)濟(jì)收入的滿意度? ?
A.非常不滿意 ○
B.不滿意 ○
C.一般 ○
D.滿意 ○
E.非常滿意
12.您對目前的老年生活滿意嗎? ?
A.非常不滿意 ○
B.不滿意 ○
C.一般 ○
D.滿意 ○
E.非常滿意
13.您多久與子女聯(lián)系一次?（聯(lián)系間隔時長） ?
A.一周之內(nèi)聯(lián)系一次 ○
B.7-15 天聯(lián)系一次 ○
C.16-30 天聯(lián)系一次 ○
D.一個月及以上聯(lián)系一次 ○
E.其他
14.您是否愿意參與農(nóng)村互助養(yǎng)老? ?
A.愿意 ○
B.不愿意
15.您現(xiàn)在的自理狀況如何? ?
A.完全可以自理 ○
B.部分自理，無需照顧 ○
C.部分自理，需照顧 ○
D.不能自理
16.您認(rèn)為傳統(tǒng)觀念是否適用于互助養(yǎng)老? ?
A.非常不適用 ○
B.不適用 ○
C.一般 ○
D.適用 ○
E.非常適用
17.您是否經(jīng)常感到孤獨? ?
A.感受很深 ○
B.感受較深 ○
C.一般 ○
D.基本沒感受 ○
E.沒感受
18.您對醫(yī)療保障是否存在擔(dān)心? ?
A.感受很深 ○
B.感受較深 ○
C.一般 ○
D.基本沒感受 ○
E.沒感受
19.您是否愿意在互助養(yǎng)老院里參加勞動? ?
A.非常不愿意 ○
B.不愿意 ○
C.一般 ○
D.愿意 ○
E.非常愿意
20.您對養(yǎng)老政策的了解程度 ?
A.非常不了解 ○
B.不了解 ○
C.一般 ○
D.了解 ○
E.非常了解
21.您子女在家時長約為 ?
A.1個月以下 ○
B.1-3個月 ○
C.3-6個月 ○
D.6-9個月 ○
E.9-12個月
22.如果您參加互助養(yǎng)老，您的家庭是否支持? ?
A.非常不愿意 ○
B.不愿意 ○
C.一般 ○
D.愿意 ○
E.非常愿意
23.如果您參加互助養(yǎng)老，您的家人是否愿意出資? ?
A.非常不愿意 ○
B.不愿意 ○
C.一般 ○
D.愿意 ○
E.非常愿意
24.您平時是否經(jīng)常參加村里組織的活動? ?
A.完全不參與 ○
B.不參與 ○
C.一般 ○
D.參與 ○
E.完全參與
25.您對村內(nèi)公共設(shè)施是否滿意? ?
A.非常不滿意 ○
B.不滿意 ○
C.一般 ○
D.滿意 ○
E.非常滿意
26.您對村內(nèi)服務(wù)管理是否滿意? ?
A.非常不滿意 ○
B.不滿意 ○
C.一般 ○
D.滿意 ○
E.非常滿意
27. 您覺得政府對互助養(yǎng)老支持力度如何? ?
A.非常不滿意 ○
B.不滿意 ○
C.一般 ○
D.滿意 ○
E.非常滿意
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