農(nóng)村老年人生活狀況與需求調(diào)查問(wèn)卷

1.您的性別是？

男女

2.您的年齡是？

≤6060-70歲71-80歲81-90歲90歲以上

3.您的戶(hù)籍是？

本地戶(hù)籍非本地戶(hù)籍

4．您目前的居住情況

獨(dú)居老年夫婦同住與子女同住與子女和孫輩同住其他

5.您現(xiàn)在的主要生活來(lái)源：【多選題】

離退休養(yǎng)老金積蓄投資收入勞務(wù)工作收入配偶供給子女供養(yǎng)最低生活保障補(bǔ)助

6.現(xiàn)在您主要由誰(shuí)來(lái)料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、兒媳、孫輩)其他親友保姆或鐘點(diǎn)工養(yǎng)老院服務(wù)

7.您家中的日常飲食情況？

自己/配偶在家中制作子女親屬提供外邊餐館用餐/外賣(mài)專(zhuān)職保姆

8.您家中每日飲食開(kāi)支是？

≤30元30-60元60-100元≥100元

9.您的身體狀況如何：

平素體健亞健康狀態(tài)患有慢性疾病(不影響生活質(zhì)量)患有慢性疾病(對(duì)于生活質(zhì)量影響較大)

10.目前您是否有以下疾病的困擾？【多選題】

心腦血管疾病糖尿病高血壓病慢性胃腸道疾病慢性傳染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松眼部疾病腫瘤無(wú)疾病/其它

11.下列日常生活事件中，請(qǐng)您根據(jù)近1個(gè)月的情況，請(qǐng)問(wèn)哪些不能自己獨(dú)自完成？【多選題】

吃飯穿衣上下床上廁所室內(nèi)走動(dòng)洗澡上下樓都能獨(dú)自完成

12.請(qǐng)問(wèn)您在醫(yī)療護(hù)理方面的支付方式主要來(lái)自于？

自費(fèi)醫(yī)保其他方式

13.請(qǐng)問(wèn)您的醫(yī)保類(lèi)型是?

無(wú)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)醫(yī)保/新農(nóng)合）商業(yè)保險(xiǎn)其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公費(fèi)醫(yī)療不清楚

14.您覺(jué)得老年人的長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用應(yīng)該由哪些渠道解決(除醫(yī)院就診或住院)？

老年人自己支付子女支付政府提供家庭和政府共同分擔(dān)

15.您的興趣愛(ài)好是：【多選題】

棋牌舞蹈唱歌書(shū)畫(huà)樂(lè)器運(yùn)動(dòng)散步其他

16.您通常進(jìn)行什么社交活動(dòng)：

喝茶和家人鄰居聊天在家看電視打牌或者搓麻將探親戚其他

17.目前您感到比較困擾的問(wèn)題是：【多選題】

經(jīng)濟(jì)壓力住房困難自己身體疾病方面和子女關(guān)系起居生活無(wú)人照料家務(wù)家事繁重娛樂(lè)文化活動(dòng)太少，常感覺(jué)寂寞無(wú)聊常為后代事情擔(dān)心其他

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