門診患者滿意度調(diào)查問卷表【復(fù)制】
1.您采用的是哪一種掛號方式?
A窗口掛號
B預(yù)約掛號(如電話、網(wǎng)絡(luò)、微信等)
C自助掛號機掛號
D其他方式
2.如果您是窗口掛號,排隊掛號的時間大約為分鐘;
3.此醫(yī)院掛號是否方便?
A非常不方便
B不太方便
C比較方便
D非常方便
E不知道
4.掛號服務(wù)人員對您是否尊重?
A非常不尊重
B不太尊重
C比較尊重
D非常尊重
E我沒有接觸過掛號服務(wù)人員
5.掛號服務(wù)人員是否仔細傾聽您講話?
A非常不仔細
B不太仔細
C比較仔細
D非常仔細
6.醫(yī)生對您是否尊重?
非常不尊重
不太尊重
比較尊重
非常尊重
7.醫(yī)生是否仔細傾聽您講話!
非常不仔細
不太仔細
比較仔細
非常仔細
8.醫(yī)生是否用您聽得懂的方式解釋問題?
A完全聽不懂
B基本聽不懂
c基本能聽懂
D完全能聽懂
9.護士對您是否尊重?
A非常不尊重
B不太尊重
C比較尊重
D非常尊重
E沒有接觸過護士
10.護士是否仔細傾聽您講話?
A非常不仔細
B不太仔細
C比較仔細
D非常仔細
11.護士是否用您聽得懂的方式解釋問題?
完全聽不懂
基本聽不懂
基本能聽懂
完全能聽懂
12.醫(yī)院內(nèi)的路標和指示是否明確?
A非常不明確
B比較不明確
C比較明確
D非常明確
13.您對醫(yī)院服務(wù)設(shè)施的整體印象如何?(比如座椅、電梯、飲水設(shè)備)
A非常不滿意
B不太滿意
C比較滿意
D非常滿意
14.醫(yī)院的廁所是否清潔無異味?
A非常不清潔
B不太清潔
C比較清
D非常清潔
E我沒有使用過
15.醫(yī)院的空間布局空間是否便利?(如分診、掛號、診室、檢查、收費等部門樓層的距離)
非常不便利
不太便利
比較便利
非常便利
16.診療過程中,醫(yī)務(wù)人員是否注意保護您的隱私?(如檢查時是否拉上簾》
A非常不注意
B不太注意
C比較注意
D非常注意
17.看病期間,您的抱怨和不滿能否及時得到回應(yīng)?
A非常不及時
B不太及時
C比較及時
D非常及時日我沒有抱怨或不滿
18.您認為哪一個數(shù)字最能代表您對此醫(yī)院的整體評價?(1代表最差,10代表最好)最差最好12345678910
19.您是否會向親友推薦這家醫(yī)院?
一定不會
基本不會
可能會
一定會
20.您看病的科室是(若有多個請?zhí)畹趥€)?
21.您掛號的類型是
A普通號
B非普通號(含專家號、特需門診等)
22.您的性別是?
A男
B女
23.您的年齡是?
選項1
選項2
24.您的最高學(xué)歷是
A初中及以下
B高中或中專
C本科或大專
D研究生
25.您本次門診費用的支付方式是
A個人自付
B城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
C城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(職工/居民
D公費醫(yī)療
26.您的手機號(選填)您的意見或建議
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