新翔社區(qū)老人醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)保障需求調(diào)查

第一部分:基本信息
1. 性別:
2. 年齡:
3. 戶籍類型:
4. 居住狀態(tài):
5. 退休前職業(yè):
6. 醫(yī)療保障類型:
7. 月均收入（含退休金/補(bǔ)貼等）:
第二部分:健康與醫(yī)療現(xiàn)狀
8. 健康自評(píng):
9. 慢性病患病情況:
10. 近一年住院/手術(shù)經(jīng)歷:
11. 日常生活自理能力:
12. 主要就醫(yī)方式:
第三部分:服務(wù)需求與滿意度
13. 家庭醫(yī)生簽約情況:
14. 對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度:
15. 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)綜合滿意度評(píng)價(jià)，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際體驗(yàn)，對(duì)以下社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià):（請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)空格中打“√”）
  • 非常滿意
  • 滿意
  • 一般
  • 不滿意
  • 非常不滿意
1. 服務(wù)態(tài)度
2. 就醫(yī)環(huán)境
3. 掛號(hào)/繳費(fèi)便捷性
4. 就醫(yī)等待時(shí)間
5. 慢性病管理效果
6. 家庭醫(yī)生隨訪響應(yīng)速度
7. 藥品種類齊全性
8. 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院使用便利性
9. 健康講座實(shí)用性
10. 緊急救助響應(yīng)能力
第四部分:政策感知與服務(wù)利用
16. 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）知曉度:
17. 是否享受過養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼:
18. 對(duì)養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼滿意度:
19. 家庭病床服務(wù)需求:
20. 過去一年社區(qū)就診次數(shù):
第五部分:政策需求與改進(jìn)建議
21. 您認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療最應(yīng)優(yōu)先改進(jìn)的方面（單選）:
22.
  1. 需要居家養(yǎng)老服務(wù)類型：
23. 對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”使用的最大顧慮（單選）:
24. 您認(rèn)為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)面臨的最大挑戰(zhàn)（單選）:
25. 其他建議或意見（開放題）:________________________
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