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原生家庭對個人成長影響調(diào)查問卷
1. 性別
女
男
2. 家庭結構
核心獨生家庭（父母加子女）
單親家庭
重組家庭（繼父母/繼子女）
隔代撫養(yǎng)（主要由祖輩撫養(yǎng)）
核心家庭（非獨生子女）
3. 是否有兄弟姐妹
有弟弟
有妹妹
有哥哥
有姐姐
無
4. 你覺得父母是否有一碗水端平
有
無（傾向另一方）
無（傾向自己）
5. 童年時期父母的婚姻狀態(tài)
和睦穩(wěn)定
分居未離異
離異/喪偶
長期冷戰(zhàn)或沖突
表面和諧但情感疏離
6. 童年時期家庭經(jīng)濟狀況
富裕（衣食無憂且有充足教育資源，如興趣班，補習班等）
中等（滿足基本需求，偶爾有額外消費）
拮據(jù)（需要節(jié)儉度日，教育/醫(yī)療支出壓力大）
7. 父母是否長期外出工作
是（主要由母親照顧）
是（主要由父親照顧）
是（主要由祖輩照顧）
是（寄養(yǎng)在親戚家）
否
8. 家庭情感表達頻率
經(jīng)常說“愛你”/擁抱
通過行動關心（陪伴）
情感壓抑，很少直接表達
冷漠/忽視
9. 父親教育風格
民主型（尊重我的意見）
權威型（要求服從）
溺愛型（極少約束/過度縱容）
忽視型（不參與教育）
10. 母親教育風格
民主型
權威型
溺愛型
忽視型
11. 父母對待犯錯時的反應
分析原因并引導改進
嚴厲懲罰（如辱罵，體罰）
過度包容，不追究責任
冷漠，不關注你的行為
12. 父母是否與你討論以下問題
學業(yè)/成績
人際關系
心理健康
性/生理知識
人生規(guī)劃
個人理想/興趣愛好
幾乎不深入交談
13. 家庭沖突解決方式
平等溝通，達成共識
一方強勢主導結果
回避沖突，維持表面和平
情緒爆發(fā)（如摔東西，打罵）
14. 你對自己的性格評價
自信果斷
敏感內(nèi)向
依賴他人
獨立自主
15. 在社交中你更傾向于
主動建立親密關系
保持安全距離
討好他人避免沖突
難以信任他人
16. 面對挫折你的第一反應
冷靜分析，解決問題
自我懷疑/否定
尋求他人幫助
逃避或情緒崩潰
17. 當你遇到困難向父母求助時，父母如何回應
耐心傾聽并協(xié)助解決
簡單安慰后讓你自行處理
指責你不夠努力
忽視或回避問題
18. 你認為原生家庭對你性格的影響程度
極大
較大
一般
較小
無
19. 童年時期是否有感覺缺乏安全感
從未
時常
偶爾
一直
20. 在親密關系中你是否容易焦慮或完全不信任他人
完全不會
偶爾會
較明顯
非常顯著
21. 你對父母的感情更接近
理解感恩
有矛盾但總體能接受
疏離/冷漠
怨恨/難以釋懷
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