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老年人關于城市建設服務滿意度調查問卷【復制】
一、基本信息
1.性別
A.男
B.女
2. 年齡：
A.60-69歲
B.70-79歲
C.80歲以上
3.婚姻狀況：
A.未婚
B.已婚
C.離異
D.喪偶
4. 居住地：
A.城區(qū)
B.城郊
C.鄉(xiāng)村
5. 教育程度：
A.小學及以下
B.初中
C.高中/中專
D.大專
E.本科及以上
二、健康狀況
1.
您目前的健康狀況如何？
A.健康良好
B.健康一般
C.有慢性病
D.身體狀況較差
2. 您是否有以下慢性?。?/legend>
A.高血壓
B.糖尿病
C.心臟病
D.腦血管病
E.其他（請注明）
3. 您是否定期進行健康檢查？
A.是
B.否
4. 您對目前醫(yī)療服務的滿意度如何？
A.非常滿意
B.滿意
C.一般
D.不滿意
E.非常不滿意
三、居住環(huán)境與設施
1.
您所在的城市或地區(qū)是？
A.大城市
B.中型城市
C.小型城市
D.縣城
E.鄉(xiāng)鎮(zhèn)
2. 您居住的社區(qū)是否提供以下服務？
A.醫(yī)療保健服務
B.休閑娛樂設施
C.餐飲服務
D.交通便利性
E.安全防護措施
四、日常生活
1.
您的日常生活主要依靠以下哪些方式？
A.家庭成員照顧
B.社區(qū)服務
C.自理
D.其他（請注明）
2. 您在出行方面遇到的主要困難有哪些？
A.交通不便
B.公共交通設施不完善
C.沒有合適的交通工具
D.其他（請注明）
3. 您對社區(qū)養(yǎng)老服務的需求有哪些？
A.醫(yī)療保健
B.生活照料
C.精神慰藉
D.其他（請注明）
4. 您對社區(qū)文化活動參與度如何？
A.經常參加
B.偶爾參加
C.很少參加
D.從不參加
五、健康意識與需求
1.
您是否關注自己的健康狀況？
A.非常關注
B.關注
C.一般
D.不關注
E.完全不關注
2. 您是否定期進行健康體檢？
A.是
B.否
3. 您認為以下哪些健康問題最需要關注？
A.心血管疾病
B.慢性呼吸系統(tǒng)疾病
C.糖尿病
D.腫瘤
E.其他（請注明）
4. 您是否愿意參與健康教育和健康促進活動？
A.非常愿意
B.愿意
C.一般
D.不愿意
E.完全不愿意
六、對健康城市建設的建議
1.
您認為百色健康城市建設在哪些方面需要加強？
A.醫(yī)療衛(wèi)生服務
B.交通出行
C.社區(qū)服務
D.環(huán)境保護
E.其他（請注明）
2. 您對百色健康城市建設有哪些具體建議？（請在此處填寫）
3. 您認為百色健康城市建設對您的生活有哪些影響？ （請在此處填寫）
感謝您的參與！您的意見和建議對我們制定健康城市建設策略具有重要意義。
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