宮頸癌篩查調(diào)查表

尊敬的女士：

您好！為了更好地了解宮頸癌篩查的現(xiàn)狀和需求，我們特開(kāi)展此次調(diào)查。您的回答將對(duì)我們的研究和工作提供重要參考。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況填寫以下內(nèi)容，我們絕對(duì)保護(hù)您的隱私，感謝您的支持與配合！

第一部分:一般情況
1. 年齡
2. 婚姻狀況
3. 受教育程度
4. 職業(yè)
5. 家庭月收入（元）
第二部分，健康與生活習(xí)慣
6. 您是否您是否定期進(jìn)行婦科檢查？
7.

您是否有性生活？

8.

您的性伴侶數(shù)量

9.

您是否有吸煙、飲酒習(xí)慣？

10.

您是否有慢性婦科疾?。ㄈ鐚m頸炎、陰道炎等）？

11.

您是否服用避孕藥？

三、宮頸癌篩查知識(shí)
12. 您是否了解宮頸癌？
13.

您知道宮頸癌的主要篩查方法有哪些嗎？

14.

您認(rèn)為宮頸癌篩查的重要性如何？

四、篩查經(jīng)歷
15.

您是否曾經(jīng)接受過(guò)宮頸癌篩查？

16.

您接受宮頸癌篩查的頻率是

17.

您選擇的篩查機(jī)構(gòu)是：

18.

您對(duì)上次宮頸癌篩查的體驗(yàn)如何？

19. 如果您沒(méi)有接受過(guò)宮頸癌篩查，原因是什么？
五、篩查醫(yī)院與建議
20.

您是否愿意接受宮頸癌篩查？

21.

您認(rèn)為宮頸癌篩查的費(fèi)用應(yīng)該是：

22.

您希望宮頸癌篩查的宣傳方式有哪些？（可多選）

23.

您對(duì)宮頸癌篩查工作有什么建議或意見(jiàn)？

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