長沙燦若心程心理咨詢工作室來訪者初次咨詢表

感謝你的信任，我將用心為你提供力所能及的心理咨詢服務(wù)。請你認(rèn)真填寫以下資料，以便我提前了解你，更好地為你服務(wù)。其中標(biāo)記星號的為必答，其他你沒有意愿回答的問題可以留白，不予作答。你在這里提供的任何信息以及在咨詢過程中表露的任何內(nèi)容都是保密的。 姓名請?zhí)顚懶枰稍兊漠?dāng)事人信息。
1. 姓名（可昵稱）
2. 性別
3. 手機（如當(dāng)事人未滿16歲，則填寫監(jiān)護人手機）
4. 年齡
5. 主訴問題
6. 學(xué)歷
7. 婚姻狀態(tài)
8. 職業(yè)/工作類型？（如是學(xué)生則填寫年級）
9. 你是哪里人？現(xiàn)居住所在地（省市）？
10. 你所在社區(qū)名稱？
11. 是否接受過心理咨詢？
12. 是否曾在醫(yī)院做過診斷？診斷結(jié)果如何?
13. 你的困擾涉及哪種類型？
14. 是否曾經(jīng)過如下癥狀：
15. 緊急聯(lián)系人姓名
16. 緊急聯(lián)系人電話
17. 你對現(xiàn)在的身體狀況的滿意程度
18. 請列舉任何身體不適的癥狀
19. 請選擇你目前的睡眠狀況
20. 請選擇你目前的食欲狀況
21. 請選擇你的飲酒狀況
22. 目前接觸的藥物
23. 請評估你的自殺傾向，如果有自殺傾向，是否腦海中設(shè)想過自殺方案？
24. 如果有自殺傾向，是否實施過自殺行為？
25. 是否有殺害他人的方案或計劃？
26. 是否有過殺害他人的行為？
27. 性取向
28. 你覺得有什么重要經(jīng)歷希望咨詢師提前知道的？如是否經(jīng)歷過重大挫折或變故等：（失戀，升學(xué)，家庭關(guān)系，喪失，創(chuàng)傷）
29. 請問你的家庭成員中有沒有精神疾病的歷史？
30. 如果有，是什么疾??？是哪位家庭成員？
31. 你滿意自己的外在形象么？
32. 你覺得你的長處都有什么？
33. 你最喜歡你自己的方面是什么？
34. 你對于咨詢的目標(biāo)是什么，或者對咨詢有什么預(yù)期？(你想解決的狀況，以及狀況解決后，你想要的樣子）
35. 以上資料，是否本人填寫，抑或他人代填？
36. 如是代填，代填人與當(dāng)事人的關(guān)系是？
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