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留守兒童生活學習情況調查表
1.性別:
男;
女。
2.年齡: 歲。
3.您目前的年級: 年（自小學一年級起計算）。
4.父母外出工作的時間有多久了?
少于6個月;
6個月至1年;
1至3年;
超過3年
5.您與誰一起居住?
祖父母;
其他親屬;
寄宿學校;
其他（請注明）:
6.您對學校的學習環(huán)境滿意嗎?
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
7.您是否有參加課外輔導或興趣班?
是;
否
8.您在學習過程中遇到困難時，通常會向誰尋求幫助?
老師;
同學;
家人;
自己解決
9.您多久與父母聯系一次?
每天;
每周;
每月;
很少
10.父母一般間隔多久回來一次?
每月;
半年;
一年及以上
11.您是否愿意與他人分享您的煩惱或困難?
非常愿意;
愿意;
不愿意;
非常不愿意
12.您所在的社區(qū)是否有針對留守兒童的活動或項目?
是;
否;
不清楚
13.您放學后或者在寒暑假期間的時間是怎么度過的?
在家呆著
參加學校課后活動
參加村委活動
其他活動________
14.您一年內大概能參加多少次關愛活動?
沒參加過;
1-3次;
4-6次;
超過10次
15.以下4類活動中你最不喜歡哪類活動?
講座類;
實踐類;
心理輔導類;
家庭互動類
16.以下4類活動中你認為哪類活動有效果?
講座類;
實踐類;
心理輔導類;
家庭互動類
17.您認為您獲得的關心和支持足夠嗎?
非常足夠;
足夠;
一般;
不足夠;
非常不足夠
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