農(nóng)村留守兒童生活情況調(diào)查問卷
1. 您的性別是？
A 男
B 女
2. 您的年齡范圍是？
A 6-10歲
B 11-14歲
C 15-18歲
3. 您的家庭成員中，有多少人常年在外工作？
A 1人
B 2人
C 3人及以上
4. 您在家中主要由誰(shuí)照顧？
A 祖父母
B 父母
C 其他親屬
5. 您每天的學(xué)習(xí)時(shí)間大約是多少小時(shí)？
A 1小時(shí)以下
B 1-3小時(shí)
C 3小時(shí)以上
6. 您的學(xué)習(xí)環(huán)境如何？
A 安靜
B 有些嘈雜
C 很嘈雜
7. 您的課外活動(dòng)主要有哪些？
A 體育運(yùn)動(dòng)
B 讀書
C 玩游戲
D 其他
8. 您在學(xué)校的學(xué)習(xí)成績(jī)?nèi)绾危?
A 優(yōu)秀
B 良好
C 一般
D 較差
9. 您的飲食習(xí)慣是？
A 早餐每天吃
B 午餐每天吃
C 晚餐每天吃
D 偶爾不吃
10. 您的生活中是否有朋友？
A 有
B 沒有
11. 您平時(shí)喜歡怎樣的娛樂活動(dòng)？
A 看電視
B 上網(wǎng)
C 運(yùn)動(dòng)
D 其他
12. 您的父母多久回家一次？
A 每月一次
B 每季度一次
C 半年或更久
13. 您是否感到孤獨(dú)？
A 是
B 否
14. 您對(duì)未來的期望是什么？
A 繼續(xù)學(xué)習(xí)
B 找工作
C 其他
15. 您認(rèn)為自己最大的困難是什么？
A 學(xué)習(xí)壓力
B 情感問題
C 生活條件
D 其他
16. 您在學(xué)校是否有老師關(guān)心您？
A 有
B 沒有
17. 請(qǐng)對(duì)您最喜歡的活動(dòng)進(jìn)行排序（從高到低）
A 運(yùn)動(dòng)
B 學(xué)習(xí)
C 玩耍
D 看書
18. 請(qǐng)問您還有其他想要補(bǔ)充的建議或意見嗎？
19. 您認(rèn)為留守兒童最需要的支持是什么？
A 心理輔導(dǎo)
B 學(xué)習(xí)幫助
C 生活關(guān)懷
D 其他
20. 您希望父母在外工作期間多與您聯(lián)系嗎？
A 是
B 否
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