老年人心理健康狀況調(diào)查問卷

尊敬的受訪者：
您好！本次調(diào)查旨在了解老年人的生活狀況與心理需求，為完善城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)提供參考。問卷匿名填寫，答案無對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況勾選（√）。感謝您的支持！  
1.您的性別：
2.您的年齡段：
3.您的居住地
5. 月收入范圍：
6. 您的居住狀態(tài)：
7. 您的健康狀況（可多選）：
經(jīng)濟(jì)來源
  • 一點(diǎn)沒有
  • 有一點(diǎn)
  • 一般
  • 占大部分
  • 全部
退休金
子女供養(yǎng)
政府補(bǔ)貼
務(wù)農(nóng)收入
打零工
存款利息
其他
8. 過去一個(gè)月內(nèi)，您是否經(jīng)常有以下感受？（每行單選）  
  • 從未
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
感到孤獨(dú)
對(duì)生活失去興趣
因經(jīng)濟(jì)問題感到焦慮
擔(dān)心成為家庭的負(fù)擔(dān)
9. 您是否仍在從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)？  
10. 您參與以下活動(dòng)的頻率：（每行單選）  

| 活動(dòng)類型 | 經(jīng)常參加 | 偶爾參加 | 從不參加 |
  • 經(jīng)常參加
  • 偶爾參加
  • 從不參加
社區(qū)/村集體活動(dòng)
廣場(chǎng)舞/太極拳等健身活動(dòng)
趕集/廟會(huì)等傳統(tǒng)活動(dòng)
照看孫輩
宗教活動(dòng)（如拜佛）
12. 您是否使用過以下心理健康服務(wù)？
當(dāng)您心情低落時(shí)，通常會(huì)如何解決？
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
自己消化
找家人朋友傾訴
尋求社區(qū)幫助
找專業(yè)心理咨詢師
您最希望獲得哪些心理支持？
  • 非常不希望
  • 不希望
  • 一般
  • 希望
  • 非常希望
定期上門聊天服務(wù)
老年人互助小組
心理健康知識(shí)講座
電話/視頻心理咨詢
其他
您認(rèn)為哪些因素最影響老年人的心理健康
  • 非常不認(rèn)同
  • 不認(rèn)同
  • 一般
  • 認(rèn)同
  • 非常認(rèn)同
身體健康問題
經(jīng)濟(jì)壓力
家庭關(guān)系
缺乏社交活動(dòng)
社會(huì)忽視
其他
15. 您對(duì)改善老年人心理健康服務(wù)有什么建議？  
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