老年人心理健康狀況調(diào)查問(wèn)卷
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
3. 您的婚姻狀況
已婚
喪偶
離異/未婚
其他
4. 您的文化程度
未上學(xué)
小學(xué)
初中
高中/中專
大專及以上
5. 您的居住方式
與配偶同住
與子女/孫輩同住
獨(dú)居
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
其他
6. 您的經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要是
退休金/養(yǎng)老金
子女贍養(yǎng)
儲(chǔ)蓄
政府補(bǔ)貼
其他
7. 您每天的睡眠時(shí)間大約是
8. 您是否定期進(jìn)行體育鍛煉
每天鍛煉
每周3-5次
偶爾鍛煉
從不鍛煉
9. 您是否患有慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等)
是
否
10. 您日常飲食是否規(guī)律
非常規(guī)律
比較規(guī)律
偶爾不規(guī)律
很不規(guī)律
11. 您是否經(jīng)常感到身體疲勞
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
12. 您與家人、朋友的聯(lián)系頻率
每天聯(lián)系
每周3-5次
每月幾次
很少聯(lián)系
13. 您是否參加社區(qū)或興趣團(tuán)體活動(dòng)(如廣場(chǎng)舞、書法班等)
經(jīng)常參加
偶爾參加
想?yún)⒓?,但條件不允許
不想?yún)⒓?/label>
14. 您是否使用智能手機(jī)或網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行社交(如視頻通話、微信聊天)
熟練使用
偶爾使用
不會(huì)使用
沒(méi)有設(shè)備
15. 您是否感到自己在社會(huì)中被需要
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
16. 最近一個(gè)月內(nèi),您感到心情愉悅的天數(shù)大約有
幾乎每天
多數(shù)時(shí)間
少數(shù)時(shí)間
很少
17. 您是否經(jīng)常感到孤獨(dú)
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
18. 您是否容易焦慮或擔(dān)心
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
19. 您對(duì)目前的生活滿意度如何
非常滿意
比較滿意
一般
不滿意
非常不滿意
20. 您是否有以下困擾
記憶力下降
對(duì)未來(lái)感到迷茫
家庭矛盾
經(jīng)濟(jì)壓力
無(wú)人傾訴
其他
21. 當(dāng)您感到情緒低落時(shí),通常會(huì)如何應(yīng)對(duì)
與家人朋友傾訴
做自己喜歡的事
默默忍受
尋求專業(yè)幫助
其他
22. 您最希望獲得哪些幫助或支持
心理健康知識(shí)講座
社交活動(dòng)機(jī)會(huì)
醫(yī)療咨詢服務(wù)
心理咨詢服務(wù)
興趣培養(yǎng)課程
其他
23. 您是否愿意參與心理健康相關(guān)的社會(huì)活動(dòng)
非常愿意
愿意
不確定
不愿意
關(guān)閉
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