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老年人心理與身體健康需求調(diào)查問(wèn)卷
尊敬的
爺爺奶奶，
您好！我們是護(hù)理與康養(yǎng)
學(xué)院智慧康養(yǎng)
專業(yè)的學(xué)生，為了解老年人的心理與健康
需求，特開(kāi)展本次調(diào)查問(wèn)卷，
您的時(shí)間和感受對(duì)我們非常重要！若在填寫時(shí)感到疲倦或不方使，歡迎您隨時(shí)休息或停止作答,這完會(huì)不會(huì)影響您在社區(qū)的權(quán)益。感謝您的每一份付出!
一、基本信息
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
60～70歲
70～80歲
80～90歲
3. 退休前職業(yè)
4. 您在本小區(qū)居住時(shí)長(zhǎng)
1年內(nèi)
1～3年
3～5年
5年以上
5. 您目前的居住狀況
獨(dú)居
老年夫婦同住
與子女同居
與子女和孫輩同居
其他
二、生理與身體健康情況
6.
您是否因情緒問(wèn)題影響過(guò)日常生活（如學(xué)習(xí)、工作、社交）？
是
否
7.
在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您是否有以下情況?(可
多選)
經(jīng)常感到身體疼痛或不適
睡眠質(zhì)量不好
胃口不好，食欲明顯下降
感到明顯疲勞乏力 精力不足
視力或聽(tīng)力下降對(duì)生活造成困擾
無(wú)上述情況
8.
您是否患有需要長(zhǎng)期服藥或定期復(fù)查的慢
性疾病?(如高血壓、糖尿病、心臟病、關(guān)節(jié)炎、慢阻肺等)
是
否
9. 請(qǐng)?zhí)顚懢唧w病例（便于社會(huì)工作人員對(duì)您的照顧）
10.
您日常生活的自理能力如何?(如穿衣、洗
漱、吃飯、如廁、室內(nèi)走動(dòng)等)
完全自理，沒(méi)有任何困難
基本自理，偶爾需要一點(diǎn)幫助
部分自理，需要較多幫助
完全不能自理，需要他人全程照顧
三、生活情況
11. 您對(duì)目前居住環(huán)境的滿意度如何？
非常滿意
較滿意
一般
不滿意
12. 您是否有興趣參與社區(qū)組織的文娛活動(dòng)（如書法、合唱、棋牌等）？
是
否
13. 您平時(shí)主要通過(guò)哪些方式排解情緒或壓力？（可多選）
和家人朋友聊天
參加社區(qū)活動(dòng)（如廣場(chǎng)舞、棋牌、興趣 班）
散步、鍛煉身體
看電視、聽(tīng)廣播、看書報(bào)
養(yǎng)花種草、養(yǎng)寵物
其他
14.
您覺(jué)得在社區(qū)里認(rèn)識(shí)朋友、和鄰居交流容易嗎？
很客易，朋友鄰展很多
比較容易，有一些可以聊天的
一般，認(rèn)識(shí)但交流不多
比較困難,不太認(rèn)識(shí)
很困難，感覺(jué)比較孤單
15.
當(dāng)您在生活中遇到困難（如身體不適、需要辦事、心情不好）時(shí)，您通常會(huì)向誰(shuí)尋求幫助？(可多選）
配偶/伴侶
子女
其他家屬
鄰居
社區(qū)工作人員
老朋友/老同事
其他
四、生活與社會(huì)支持
16. 您希望社區(qū)或相關(guān)機(jī)構(gòu)提供哪些便利服務(wù)？（可多選）
老年食堂
日間照料
交通接送
文化娛樂(lè)活動(dòng)
其他
17. 請(qǐng)?zhí)顚懩枰谋憷?wù)
五、其他建議
18. 您對(duì)改善老年人身心健康服務(wù)還有哪些建議？
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