小學(xué)低年級(jí)留守兒童心理健康問(wèn)卷調(diào)查
1. 你平時(shí)和誰(shuí)一起生活？
A 祖父母/外祖父母
B 其他親戚
C 獨(dú)自生活（如住校）
D 鄰居或朋友家庭
2. 你多久和父母通電話或視頻一次？
A 每天
B 每周1-3次
C 每月1-3次
D 幾乎不聯(lián)系
3. 你是否經(jīng)常感到孤獨(dú)？
A 總是
B 經(jīng)常
C 偶爾
D 從不
4. 遇到困難時(shí)，你最先想找誰(shuí)幫忙？
A 父母
B 老師
C 同學(xué)/朋友
D 監(jiān)護(hù)人（如祖父母）
5. 你認(rèn)為父母外出打工對(duì)你的影響是？
A 非常難過(guò)，希望他們回來(lái)
B 能理解但覺(jué)得孤單
C 無(wú)所謂
D 覺(jué)得更自由
6. 你晚上睡覺(jué)時(shí)是否容易做噩夢(mèng)或驚醒？
A 經(jīng)常
B 有時(shí)
C 很少
D 從不
7. 你認(rèn)為自己的學(xué)習(xí)成績(jī)是否受到父母不在身邊的影響？
A 明顯下降
B 有一點(diǎn)影響
C 沒(méi)有影響
D 反而更努力
8. 最近一個(gè)月，你出現(xiàn)過(guò)以下哪些情緒？（可多選）
A 焦慮不安
B 容易生氣
C 不想說(shuō)話
D 經(jīng)?？?/label>
E 沒(méi)有特別情緒
9. 你希望學(xué)校為你提供哪些幫助？（可多選）
A 心理咨詢
B 親子溝通活動(dòng)
C 學(xué)習(xí)輔導(dǎo)
D 集體游戲或興趣班
10. 你平時(shí)最喜歡做什么？（可多選）
A 看電視/玩手機(jī)
B 和同學(xué)玩耍
C 看書(shū)/學(xué)習(xí)
D 幫助做家務(wù)
11. 你的監(jiān)護(hù)人會(huì)主動(dòng)關(guān)心你的心情嗎？
A 經(jīng)常關(guān)心
B 偶爾問(wèn)起
C 很少過(guò)問(wèn)
D 從不關(guān)心
12. 你認(rèn)為父母最需要為你做的是什么？（可多選）
A 多打電話陪伴
B 回家一起生活
C 買禮物或給零花錢
D 關(guān)心學(xué)習(xí)情況
13. 如果感到難過(guò)，你會(huì)用什么方式緩解？（可多選）
A 自己默默忍受
B 找朋友聊天
C 寫(xiě)日記或畫(huà)畫(huà)
D 亂發(fā)脾氣
14. 請(qǐng)按你喜歡的程度排序以下相處對(duì)象（最喜歡為1，最不喜歡為3）
A 父母
B 同學(xué)/朋友
C 監(jiān)護(hù)人（如祖父母）
15. 你還有其他關(guān)于父母外出打工的心里話想說(shuō)嗎？
您的性別：
男
女
您的年齡段：
9歲以下
9~12歲
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