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農(nóng)村老年人社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷
1. 您的年齡
60-65歲
66-70歲
71-75歲
76歲及以上
2. 目前居住狀態(tài)
獨(dú)居
與配偶同住
與子女同住
與其他親屬同住
3. 主要經(jīng)濟(jì)來源（可多選）
子女贍養(yǎng)
務(wù)農(nóng)收入
養(yǎng)老金/社保
政府補(bǔ)貼
4. 你的身體狀況
完全自理
需少量幫助（如提重物）
需長(zhǎng)期照料（如穿衣、洗澡）
5. 是否患有慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）？
是（請(qǐng)?zhí)顚懖》N：）____________
否
6. 日常家務(wù)困難（可多選）：
買菜做飯
打掃衛(wèi)生
洗衣
取水/砍柴
其他_____________
7. 您最需要的養(yǎng)老服務(wù)（按需求程度排序前三項(xiàng)）
上門醫(yī)療
家政清潔
康復(fù)護(hù)理
陪同就醫(yī)
精神陪伴
緊急求助
8. 對(duì)社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的期望（可多選）
老年食堂
日間照料中心
棋牌活動(dòng)室
康復(fù)訓(xùn)練室
圖書閱覽室
其他_____________
9. 子女探望頻率
每周一次
每月一次
半年一次
一年或更久
10. 您更傾向的養(yǎng)老方式
在家養(yǎng)老，靠子女照顧
在家養(yǎng)老，社區(qū)上門服務(wù)
入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
其他____________
11. 精神需求最需要滿足的方面
有人聊天解悶
參與集體活動(dòng)
獲得尊重
其他__________
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