老年人健康狀況問(wèn)卷調(diào)查
1. 您的性別：
男
女
2. 您的年齡
3. 您的文化程度
未上學(xué)
小學(xué)
初中
高中/中專
大專及以上
4. 您的居住方式
與配偶同住
與子女同住
獨(dú)居
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
其他
5. 您每天睡眠時(shí)間約為幾個(gè)小時(shí)？
6. 您是否吸煙？
從不
已戒煙
偶爾
每天吸煙幾支
7. 您是否飲酒？
從不
已戒酒
偶爾
每天飲酒幾次
8. 您每周進(jìn)行體育鍛煉的頻率
每天
3-5次
1-2次
很少/從不
9. 您日常飲食是否注重營(yíng)養(yǎng)均衡？
非常注重
比較注重
一般
不注重
10. 您目前患有以下哪些慢性疾病？
高血壓
糖尿病
冠心病
關(guān)節(jié)炎
慢性肺病
其他
11. 您是否進(jìn)行定期檢查？
每年一次及以上
每2-3年1次
很少/從不
12. 您是否存在以下身體不適？
疼痛（如關(guān)節(jié)、腰背疼）
視力/聽(tīng)力下降
睡眠障礙
便秘
其他
無(wú)
13. 您日常生活是否受限？
完全治理
輕度受限（如需輔助工具）
中度受限（需他人協(xié)助）
重度受限
14. 您獲取醫(yī)療服務(wù)的主要途徑是？
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
醫(yī)院
家庭醫(yī)生
其他
15. 您是否需要以下養(yǎng)老服務(wù)？
日常照料
康復(fù)護(hù)理
心理咨詢
文化娛樂(lè)
送餐服務(wù)
其他
不需要
16. 您認(rèn)為目前養(yǎng)老服務(wù)存在哪些不足？
設(shè)施不完善
費(fèi)用過(guò)高
服務(wù)項(xiàng)目少
缺乏專業(yè)人員
其他
17. 您對(duì)改善老年人健康和生活質(zhì)量有哪些建議？
關(guān)閉
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