老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友及家人：

您們好！為了更好的了解老年人的健康狀況和對養(yǎng)老服務(wù)的需求情況，我們設(shè)計此問卷。本問卷實行匿名制，所有數(shù)據(jù)只有于統(tǒng)計分析，請您根據(jù)自身實際情況填寫。謝謝您的支持！

第一部分：基本情況

1. 您所在的地方省市（縣）區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）

2. 您的性別:

A）男B）女

3. 您的年齡:

A）50-55周歲B）56-59周歲C）60-65周歲D）66-70周歲E）71-75周歲F）76-80周歲G）81-85周歲H）86-90周歲I）90周歲及以上

4. 文化程度:

A）小學(xué)及以下B）初中C）高中或中專D）大專E）本科及以上

5. 婚姻狀況:

A）未婚B）已婚，和老伴一起C）喪偶D）離異E）分居

6. 您有幾個子女:

A）0B）1C）2D）3個及以上

7. 戶籍所在地:

A）城鎮(zhèn)戶口B）農(nóng)村戶口

8. 長期居住地:

A）城市B）鄉(xiāng)村

9. 居住情況:

A）獨居B）夫妻相伴C）與子女同住D）由保姆照顧

10. 您與子女的關(guān)系如何:

A）非常好B）較好C）一般D）較差E）非常不好

11. 您最主要的經(jīng)濟(jì)來源:

A）離/退休工資B）存款/紅利/租金C）子女贍養(yǎng)費D）政府救助（低保/救助金/撫恤金）E）其他，請?zhí)顚?

12. 您目前的經(jīng)濟(jì)收入?yún)^(qū)間:

A）1000元及以下B）1001-2000元C）2001-3000元D）3001-4000元E）4001-5000元F）5001及以上

13. 您以前從事的職業(yè)是:

A）公務(wù)員B）事業(yè)單位C）企業(yè)D）農(nóng)民E）自由職業(yè)F）其他，請?zhí)顚?

14. 目前就業(yè)狀況:

A）離退休職工B）在職C）無業(yè)D）其他，請?zhí)顚?

15. 是否購買醫(yī)療保險:

A）是B）否C）不知道

16. 您的居住地距衛(wèi)生室的距離:

A）1公里及以下B）1-2公里C）2-3公里D）3-4公里E）4公里及以上

第二部分健康狀況

17. 請您根據(jù)自身情況描述下您的健康情況:

A)健康B)基本健康C)不健康，但生活能自理D)生活半自理E)生活不能自理

18. 您是否患有慢性病:

A)是B)否

19. 您主要患的慢性病是:（可多選，未患有慢性病者請?zhí)^此題）

A）高血壓B）糖尿病C）冠心病D）關(guān)節(jié)炎E）腰椎病F）頸椎病G）骨質(zhì)疏松H）支氣管炎I）腦血栓J）耳聾K）白內(nèi)障L）惡性腫瘤

20. 請您描述一下您平常的性格:

A)樂觀開朗B)敏感內(nèi)向C)郁郁寡歡、少言寡語D)情緒多變

21. 當(dāng)您與陌生人接觸或處于陌生環(huán)境的時候，您的適應(yīng)能力怎么樣:

A)適應(yīng)能力強，能很快接受新事物B)能較快適應(yīng)新事物C)適應(yīng)能力差、不愿接受新事物

第三部分健康檔案建設(shè)情況

22. 是否在衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立健康檔案:

A)建有紙質(zhì)檔案B)建有電子檔案C)否

23. 您對健康檔案的了解情況:

A)了解B)不太了解C)不了解

24. 您查看健康檔案的方式(明確已經(jīng)建立健康檔案的回答此題):

A)可隨時查看電子檔案B)可查看紙質(zhì)檔案C)從沒查看過健康檔案

25. 您的健康檔案使用情況(明確已經(jīng)建立健康檔案的回答此題):

A)查看過電子檔案B)查看過紙質(zhì)檔案C)從沒查看過健康檔案

26. 您對健康檔案建立和利用的滿意度

A)滿意B)一般C)不滿意

第四部分養(yǎng)老服務(wù)需求意愿調(diào)查

一、養(yǎng)老模式

27. 您現(xiàn)在的養(yǎng)老模式:

A)家庭養(yǎng)老B)社區(qū)居家養(yǎng)老(指老人居家，以社區(qū)為依托，引入養(yǎng)老專業(yè)化服務(wù)，采用上門服務(wù)、社區(qū)日托為主要形式，為老年人提供日間生活照料、家政服務(wù)和精神慰藉為主要內(nèi)容的居家養(yǎng)老服務(wù)體系)C)機構(gòu)養(yǎng)老(是指老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)、老年公寓等)D)其他，請?zhí)顚?

28. 您最愿意選擇的養(yǎng)老模式(只能選擇一種):

A)家庭養(yǎng)老B)社區(qū)居家養(yǎng)老C)機構(gòu)養(yǎng)老(是指老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)、老年公寓等)D)其他，請?zhí)顚?

（一）家庭養(yǎng)老模式（如果您選擇了這種模式，請回答以下三個問題）

29. 您愿意接受家庭養(yǎng)老模式的原因有:

A)家人能給予生活的照料和精神關(guān)懷B)不愿離開自己熟悉的生活環(huán)境C)經(jīng)濟(jì)成本低D)其他原因，請?zhí)顚?

30. 您不愿意選擇社區(qū)養(yǎng)老模式的原因有:

A)醫(yī)療服務(wù)水平低B)服務(wù)人員素質(zhì)低C)相關(guān)政策法規(guī)不夠完善D)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)配套設(shè)施不齊全E)經(jīng)濟(jì)上不能承受F)不了解G)其他原因，請?zhí)顚?

31. 您不愿意選擇機構(gòu)養(yǎng)老的原因有:

A)費用高B)身體狀況好，不需要C)服務(wù)水平不夠D)不了解E)印象不好F)其他原因，請?zhí)顚?

（二）社區(qū)養(yǎng)老模式（如果您選擇這種模式，請回答以下三個問題）

32. 您愿意選擇社區(qū)養(yǎng)老模式的原因有:

A)提供專業(yè)的照料服務(wù)B)有家的感覺同時滿足服務(wù)需求C)其他原因，請?zhí)顚?

33. 您不愿意選擇家庭養(yǎng)老模式的原因有:

A)加重子女負(fù)擔(dān)B)醫(yī)療條件不足C)易產(chǎn)生家庭糾紛○(E)怕自己的生活規(guī)律被打亂F)其他原因，請?zhí)顚?

34. 您不愿意選擇機構(gòu)養(yǎng)老的原因有:

A)費用高B)身體狀況好，不需要C)服務(wù)水平不夠○(E)不了解F)印象不好G)其他原因，請?zhí)顚?

（三）機構(gòu)養(yǎng)老模式（如果您選擇了這種模式，請答以下三個問題）

35. 您愿意選擇機構(gòu)養(yǎng)老模式的原因有:

A)醫(yī)療條件好B)護(hù)理水平較高C)食住條件好D)生活氛圍好E)可減輕子女負(fù)擔(dān)F)其他原因，請?zhí)顚?

36. 您不愿意選擇家庭養(yǎng)老模式的原因有:

A)加重子女負(fù)擔(dān)B)醫(yī)療條件不足C易產(chǎn)生家庭糾紛D)怕自己的生活規(guī)律被打亂E)其他原因，請?zhí)顚?

37. 您不愿意選擇社區(qū)養(yǎng)老模式的原因有:

A)醫(yī)療服務(wù)水平低B)服務(wù)人員素質(zhì)低(D)相關(guān)政策法規(guī)不夠完善E)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)配套設(shè)施不齊全F)經(jīng)濟(jì)上不能承受G)不了解其他原因，請?zhí)顚?

二、養(yǎng)老費用

38. 您每月能承受的養(yǎng)老費用是是多少:

A）不超過1000元B）1001-2000元C）2001-3000元D）3001-4000元E）4001-5000元F）5001元以上

三、老年服務(wù)

（一）最需要的養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查在此輸入說明文字

39. 您認(rèn)為您需要什么樣的養(yǎng)老服務(wù):

A)生活照料類B)醫(yī)療保健類C)精神慰藉類

（二）生活照料類需求調(diào)查

40. 您目前的日常生活主要由誰照料:

A)自己B)配偶C)子女D)親戚/朋友/鄰居E)保姆/小時工F)社區(qū)工作人員/志愿者G)其它，請?zhí)顚?

41. 您最希望由誰照料日常生活:

A)自己B)配偶C)子女D)親戚/朋友/鄰居E)保姆/小時工F)社區(qū)工作人員/志愿者G)其它，請?zhí)顚?

42. 您做以下活動有困難的是:

A)穿衣B)洗澡C)吃飯D)打掃衛(wèi)生E)室內(nèi)行走F)安裝/搬運/維修等體力活G)外出H)其它，請?zhí)顚?

43. 對下列提供的生活照料類服務(wù)，您需要的是:

A)家政服務(wù)(含打掃衛(wèi)生、洗衣)B)愛心餐桌(配餐、送餐、餐券)C)代購商品/購物券D)理發(fā)E)日托照料F)安裝/維修/搬運等體力活G)平安鈴

44. 您目前享受的生活照料類服務(wù)有哪些:(可多選，未享受生活照料類則跳過此題)

A)家政服務(wù)(含打掃衛(wèi)生、洗衣)B)愛心餐桌(配餐、送餐、餐券)C)代購商品/購物券D)理發(fā)E)日托照料F)安裝/維修/搬運等體力活

45. 您對已享受的生活照料類服務(wù)的總體感覺是:

A)非常滿意B)滿意C)一般D)不滿意E)非常不滿意

（四）醫(yī)療保健類

46. 您目前進(jìn)行全身檢查的頻率是:

A)一年兩次B)一年一次C)兩年一次D)兩年以上E)從不檢查

47. 您希望組織體檢的頻率是:

A)一年兩次B)一年一次C)兩年一次D)兩年以上E)從不檢查

48. 您覺得看病時碰到的最大困難是:

A)醫(yī)藥費用太高B)交通不便C)醫(yī)院條件不好D)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度不好E)就診不便F)其它，請?zhí)顚?

49. 您每月看病次數(shù):

A)沒有看病B)1-2 次C)3-4 次D)4 次以上

50. 您每年看病次數(shù):

A)沒有看病B)1-3 次C)4-6次D)7-9次C)10次以上

51. 您每年看病的花費大概在:

A)2000元以下B)2001-4000元C)4001-6000元D)6001-10000元E)10001元以上

52. 對于下列提供的醫(yī)療保健類服務(wù)，您需要的有(可多選,請按照需求順序填寫):

A)陪同/接送看病B)代辦取藥C)上門看病D)提供無償/抵償?shù)某Ｓ盟?/label>E)義診/體檢F)健康講座G)緊急服務(wù)

53. 您目前享受的醫(yī)療保健類服務(wù)有哪些(未享受則跳過此題):

A)陪同/接送看病B)代辦取藥C)上門看病D)提供無償/抵償?shù)某Ｓ盟?/label>E)義診/體檢F)健康講座G)緊急服務(wù)H)其他，請?zhí)顚?

54. 您對已享受的醫(yī)療保健類服務(wù)的總體感覺是:

A)非常滿意B)滿意C)一般D)不滿意E)非常不滿意

55. 需要醫(yī)療機構(gòu)上門開展的健康服務(wù):

A)健康教育和咨詢活動B)提供康復(fù)治療等專業(yè)性活動C)量血壓、送藥打針服務(wù)D)提供免費或者低償服務(wù)E)其他，請?zhí)顚?

56. 需要的健康管理服務(wù)項目:

A)健康體檢B)健康狀況評估C)建立健康檔案D)其他，請?zhí)顚?

（五）精神慰藉類

57. 您在日常生活里是否感到孤獨:

A)每天都會B)經(jīng)常會C)有時會D)很少會E)從不

58. 您平時主要的閑暇活動是:

A)看電視、聽廣播B)聊天、打牌C)料理家務(wù)D)照看孫輩E)讀書/看報/繪畫F)唱歌/跳舞G)體育鍛煉H)其他，請?zhí)顚?

59. 對于下列提供的精神慰藉類服務(wù)，您需要的有:

A)聊天解悶B)心理咨詢C)養(yǎng)生知識培訓(xùn)D)體育活動E)娛樂活動:唱歌/跳舞/棋牌F)公益/志愿者活動G)法律咨詢/援助H)逢年過節(jié)的慰問和活動I)糾紛調(diào)解J)其他，請?zhí)顚?

60. 您目前享受的精神慰藉類服務(wù)有哪些（可多選，未享受精神慰藉類服務(wù)則跳過此題）:

A）聊天解悶B）心理咨詢C）養(yǎng)生知識培訓(xùn)D）體育活動E）娛樂活動:唱歌/跳舞/棋牌F）文化活動:讀書/讀報/繪畫G）公益/志愿者活動（H）法律咨詢/援助（I）逢年過節(jié)的慰問和活動J）糾紛調(diào)解K）其他，請?zhí)顚?

61. 您對已享受的精神慰藉類服務(wù)的總體感覺是（可多選，未享受精神慰藉類服務(wù)則跳過此題）:

A)非常滿意B)滿意C)一般D)不滿意E)非常不滿意

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