老年人健康管理調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的居民朋友：

       為了解社區(qū)老年人參與國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理項(xiàng)目的情況，更好地做好社區(qū)老年人健康管理服務(wù)，開(kāi)展本次調(diào)查。本次調(diào)查的所有內(nèi)容僅用于人群統(tǒng)計(jì)分析，我們將對(duì)您和您家人的信息予以保密，感謝您的支持與配合！

一、基本信息
社康名稱:
居民姓名:
性別:
年齡: 歲
手機(jī)號(hào)碼:
您的居住狀況是:
您的職業(yè)背景是:
您的文化程度是:
您的醫(yī)保狀況是:
您對(duì)目前的生活條件滿意嗎?
您是否患有慢性疾病?
您是否具有高血壓、糖尿病、腫瘤等疾病的家族史?
您是否在定期服藥治療?
二、體檢情況
您對(duì)自身健康的關(guān)注程度是:
您多久體檢一次（包括免費(fèi)體檢、單位體檢、自費(fèi)體檢在內(nèi)）?:
您是否擔(dān)心體檢結(jié)果可能帶來(lái)的心理壓力?
您是否參加過(guò)社康的老年人免費(fèi)體檢?
您的家人是否支持您參加社康的老年人免費(fèi)體檢
您的鄰居或者朋友中有多少人會(huì)參加社康的免費(fèi)健康體檢?
你是否通過(guò)社康的老年免費(fèi)體檢發(fā)現(xiàn)身體存在健康問(wèn)題?
發(fā)現(xiàn)這些問(wèn)題后您有沒(méi)有做進(jìn)一步檢查或治療?
如果沒(méi)有進(jìn)一步檢查或治療，原因是:
您認(rèn)為當(dāng)?shù)卣峁┑睦夏耆嗣赓M(fèi)體檢項(xiàng)目是否滿足老年人的實(shí)際需求?
您認(rèn)為老年人免費(fèi)體檢的政策宣傳得夠清楚嗎?
您對(duì)老年人免費(fèi)體檢的便利性是否滿意?
您對(duì)老年人免費(fèi)體檢的環(huán)境是否滿意?
您對(duì)老年人免費(fèi)體檢的結(jié)果準(zhǔn)確性是否滿意?
您對(duì)老年人免費(fèi)體檢的醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度是否滿意?
您對(duì)社康醫(yī)生向您解讀體檢報(bào)告是否滿意?
二、簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表（SF-12）
總體來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為您現(xiàn)時(shí)的健康狀況
以下這些問(wèn)題都是和日?；顒?dòng)有關(guān)，以您目前的健康狀況，您在進(jìn)行這些活動(dòng)時(shí)，有沒(méi)有受到限制?如果有，程度如何?
中等強(qiáng)度的活動(dòng)，例如搬桌子、打掃或清潔地板，打保齡球，或打太極拳
是否影響您步行上樓?
在過(guò)去 一個(gè)月里，您的工作和日?；顒?dòng)有無(wú)因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問(wèn)題?
本來(lái)想做的事情只能完成一部分:
想干的工作或活動(dòng)的種類受到限制:
過(guò)去 一個(gè)月里，您的工作和日?；顒?dòng)有無(wú)因?yàn)榍榫w的原因（如壓抑或焦慮）而出現(xiàn)以下這下問(wèn)題?
本來(lái)想做的事情只能完成一部分:
做事不如平時(shí)仔細(xì):
  
在過(guò)去 一個(gè)月里，您身體上的疼痛對(duì)您的日常工作包括上班和家務(wù)有多大影響?
下問(wèn)題是有關(guān)您在過(guò)去 一個(gè)月里自我感覺(jué)及其他的情況。針對(duì)每一個(gè)問(wèn)題，請(qǐng)選擇一個(gè)最接近您感覺(jué)的答案。
在過(guò)去 一個(gè)月里里，您有多少時(shí)間感到心平氣和?
在過(guò)去 一個(gè)月里，您有多少時(shí)間感到精力充沛?
在過(guò)去 一個(gè)月里，您有多少時(shí)間覺(jué)得心情不好、悶悶不樂(lè)或沮喪?
在過(guò)去 一個(gè)月里，有多少時(shí)間由于您身體健康或情緒問(wèn)題而妨礙您的社交活動(dòng)比如探親、訪友等?
調(diào)查員姓名:
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