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鄉(xiāng)村老年人公共設(shè)施需求與滿意度調(diào)查問卷
填寫說明:請根據(jù)您的實(shí)際情況勾選（?）選項(xiàng)或填寫文字。問卷匿名處理，結(jié)果僅用于改善鄉(xiāng)村養(yǎng)老服務(wù)。
一、基本信息
您的年齡:
40-50歲
51-60歲
61-70歲
71-80歲
81歲以上
性別:
男
女
居住情況:
獨(dú)居
與配偶同住
與子女同住
養(yǎng)老院/福利機(jī)構(gòu)
月收入水平:
無固定收入
<1000元
1000-3000元
>3000元
健康狀況（可多選）:
行動自如
需拐杖/助行器
輪椅依賴
慢性?。ǜ哐獕?糖尿病/關(guān)節(jié)炎等）
您最常使用的公共設(shè)施是（多選≤3項(xiàng)）:
公園/廣場
健身步道/器械區(qū)
村衛(wèi)生室
老年活動中心
閱覽室
便民超市
公共衛(wèi)生間
其他
設(shè)施使用頻率
每天
每周3-5次
每周1-2次
幾乎不用
對以下設(shè)施的滿意度評分（1-5分，1=非常不滿意，5=非常滿意）:
醫(yī)療點(diǎn)可達(dá)性
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
活動空間安全性（如防滑地面、扶手）
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
休息設(shè)施（座椅、遮陽棚）
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
夜間照明覆蓋率
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
過去2年是否因設(shè)施缺陷發(fā)生意外
是
否
您最急需改造的家居區(qū)域:
衛(wèi)生間（防滑、扶手）
臥室（起夜照明、報(bào)警器）
廚房（低位操作臺）
院落（無障礙坡道）
愿為以下改造付費(fèi)的項(xiàng)目（多選）:
地面防滑處理
過道扶手
智能跌倒報(bào)警器
坐式沐浴椅
適老家具
不愿付費(fèi)
對村內(nèi)公共設(shè)施的改造建議（多選≤3項(xiàng)）:
增加休息座椅密度
加裝防滑地墊
增設(shè)無障礙坡道
升級急救藥箱
改善夜間照明
其他
現(xiàn)有活動是否融入本地文化
充分融入（如秧歌、手工藝）
少量融入
無文化特色
希望增加的文娛活動（多選≤3項(xiàng)）:
傳統(tǒng)戲曲/電影放映
健康養(yǎng)生講座
代際讀書會
智能手機(jī)培訓(xùn)
棋牌活動
其他
是否需要“代際交流空間”（如親子農(nóng)園、青年志愿者服務(wù)站）
急需
可有可無
不需要
智能設(shè)備使用情況
使用過（如智能手環(huán)、跌倒報(bào)警器）
聽說過但未使用
完全不了解
不愿使用的原因（可多選）:
操作復(fù)雜
費(fèi)用高昂
擔(dān)心隱私泄露
更信任人工服務(wù)
其他
最期待的智慧服務(wù):
緊急呼叫系統(tǒng)
遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢
智能送餐
健康數(shù)據(jù)監(jiān)測
不需要
關(guān)閉
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