留守兒童心理健康狀況調(diào)查
1.您的性別:
男
女
2.您的年齡:
16-20歲
20歲以上
3.您童年是否為留守兒童:
是
不是
7.與誰共同生活?(可多選)
祖父母/外祖父母
其他親戚
獨自居住
寄宿學(xué)校
父母
8.家庭成員間溝通頻率:
每天
每周幾次
每月幾次
很少溝通
9.平時情緒狀態(tài):
經(jīng)常開心
偶爾焦慮/悲傷
容易發(fā)脾氣
長期沉默寡言
10.是否主動表達心事?
總是愿意
偶爾愿意
很少愿意
完全不愿意
11.與同學(xué)關(guān)系:
相處融洽
偶爾矛盾
被孤立
無朋友
12.是否有以下行為?(可多選)
沉迷電子產(chǎn)品
逃學(xué)/厭學(xué)
暴力傾向
自我封閉
13.學(xué)習(xí)狀態(tài):
成績優(yōu)異
中等水平
成績下滑
放棄學(xué)業(yè)
14.作業(yè)完成情況:
獨立完成
需要督促
抄襲應(yīng)付
不完成
15.日?;顒樱?/legend>
自由活動
固定作息
無人管教
參與課外班
16.最需要哪些幫助?(可多選)
心理輔導(dǎo)
學(xué)業(yè)輔導(dǎo)
物質(zhì)支持
社交陪伴
17.您認(rèn)為家庭能提供的支持是:
更多陪伴
改善溝通
經(jīng)濟援助
其他(請?zhí)顚懀?/label>
18.您希望學(xué)?;蛏鐣峁┠男椭??(可多選)
定期心理課程
家校溝通平臺
公益活動
其他(請?zhí)顚懀?/label>
19.您是否愿意參與留守兒童關(guān)愛活動?
非常愿意
視情況而定
不愿意
20.您對留守兒童的現(xiàn)狀有何建議或感受?
關(guān)閉
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