葡萄胎患者調(diào)查問卷

尊敬的受訪者：

您好！非常感謝您抽出寶貴的時(shí)間參與本次關(guān)于葡萄胎的調(diào)查，葡萄胎作為常見的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，病因尚不明確。本調(diào)查旨在了解公眾對(duì)葡萄胎的認(rèn)知、經(jīng)歷和相關(guān)態(tài)度，您的回答將對(duì)我們的研究提供重要的數(shù)據(jù)支持，所有信息僅用于統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)學(xué)研究目的，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人隱私。請您放心作答。

一、個(gè)人基本信息
1. 您的就診單位
2. 您的姓名
3. 您的出生年月日（例：19950728）
4. 您的配偶出生年月（例：199507）
5. 您的民族是
6. 您的籍貫是：________省________市（縣）______區(qū)（鄉(xiāng)/鎮(zhèn)），在該地居住時(shí)間為______年。
7. 除籍貫外，您是否曾在其他地方長期居住（累計(jì)時(shí)間>1年）
8. 您的文化程度如何？
9.

您現(xiàn)在或曾經(jīng)從事過以下哪些職業(yè)？（可多選）

以往研究報(bào)道，葡萄胎發(fā)病與經(jīng)濟(jì)條件、飲食相關(guān)，為進(jìn)一步明確關(guān)聯(lián)，設(shè)計(jì)8-11題。
10.

您的家庭平均月收入

11. 您的家庭平均月收入在近5年的變化趨勢是
12. 您的家庭月消費(fèi)是
13.

每年您家庭的總支出中食品支出所占比例大約是多少

14. 您的家族中是否有其他人曾患過葡萄胎
二、生活習(xí)慣與葡萄胎
15. 您認(rèn)為您的飲食結(jié)構(gòu)是否均衡（如蔬菜、水果、肉類、谷物等攝入比例是否合理）
16.

1.您是否接觸過除草劑、農(nóng)藥或殺蟲劑

17.

如果您曾接觸過除草劑、農(nóng)藥或殺蟲劑，請問您接觸的方式是

18. 您是否吸煙
19.

您的煙齡有多久（如已戒煙，請回答從吸煙開始到戒煙的時(shí)間）

20.

您吸煙的頻度有多大（如已戒煙，請回答吸煙時(shí)的情況）

21. 您平均每天吸煙多少支（如已戒煙，請回答吸煙時(shí)的情況）
22. 您每周被動(dòng)吸入二手煙的頻次是
三、葡萄胎認(rèn)知情況
23. 您之前是否聽說過葡萄胎
24. 您是通過以下哪些途徑了解到葡萄胎的
25. 您認(rèn)為葡萄胎是一種什么樣的疾病
26. 您是否知道葡萄胎的主要癥狀
四、生育史與葡萄胎
27. 您之前懷孕次數(shù)
28. 您之前懷孕的結(jié)果是
29. 您是否有過流產(chǎn)經(jīng)歷
30.

除本次葡萄胎外，您既往是否有過葡萄胎病史

31. 您是在懷孕多久后被診斷出患有葡萄胎
32. 當(dāng)時(shí)您是通過什么檢查方法診斷為葡萄胎的
33.

確診葡萄胎前，是否有出現(xiàn)以下的癥狀

34. 您在哪家醫(yī)院接受的診斷和治療
35. 您接受了那種治療方式
36. 治療過程中您是否遇到過并發(fā)癥
37. 您對(duì)治療效果是否滿意
38. 您是否了解葡萄胎治療后需要定期隨訪
39. 您是否按照醫(yī)生要求定期進(jìn)行隨訪
40. 隨訪過程中主要進(jìn)行哪些檢查
五、心理與社會(huì)支持
41. 確診時(shí)您的感受是
42. 您是否獲得了足夠的家庭、朋友或?qū)I(yè)心理咨詢的支持
43. 您希望獲得什么樣的支持
六、生活質(zhì)量
44. 葡萄胎及其治療對(duì)您的日常生活有何影響
45. 您感覺您的身體狀態(tài)較未患病時(shí)相比，恢復(fù)情況如何
46. 您覺得目前的生活質(zhì)量
七、生育意愿與未來規(guī)劃
47. 您未來是否有再次懷孕的計(jì)劃
48. 對(duì)于未來的妊娠，是否有特別的擔(dān)憂或考慮
49. 您是否希望了解更多關(guān)于未來妊娠的信息和注意事項(xiàng)
八、對(duì)葡萄胎防治的態(tài)度
50. 您認(rèn)為是否有必要加強(qiáng)對(duì)葡萄胎的科普宣傳
51. 對(duì)于葡萄胎患者，您認(rèn)為社會(huì)應(yīng)該給與哪些支持
問卷到此結(jié)束，感謝您的支持！
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