社區(qū)醫(yī)院了解情況調(diào)查問卷
1. 您的性別:
男
女
2. 您的年齡段:
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 您是否了解社區(qū)醫(yī)院
不了解
聽說過
比較了解
了解
4. 您了解社區(qū)醫(yī)院的途徑
電視、報紙媒體
互聯(lián)網(wǎng)途徑
曾經(jīng)去過
他人介紹過
5. 在您家(所居住的社區(qū))附近有社區(qū)醫(yī)院嗎?
有
沒有
6. 您一般的就醫(yī)選擇是?
三級醫(yī)院(一般大醫(yī)院或醫(yī)科附屬醫(yī)院)
二級醫(yī)院(一般小醫(yī)院或小型醫(yī)院)
一級醫(yī)院(一般社區(qū)醫(yī)院)
住宅附近診所
7. 您是否去過社區(qū)醫(yī)院接受或者其他便民服務(wù)嗎?
是,且經(jīng)常去
是,但偶爾去
從來不去
8. 您對社區(qū)醫(yī)院的印象
干凈衛(wèi)生
服務(wù)良好
設(shè)備齊全
放心診療
衛(wèi)生較差
態(tài)度敷衍
設(shè)備老舊
不太放心
其他____
9. 您受到社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)有哪些?
接種疫苗
團隊體檢
個人體檢(預(yù)防,保健)
配藥
家庭醫(yī)生
其他
10. 您認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院對患者最便利的地方體現(xiàn)?
交通,離家近
費用,較便宜
候診,時間短
其他
11. 您知道社區(qū)醫(yī)院有免費的體檢嗎。通過什么途徑知道的?
不知道
鄰里交談得知
社區(qū)物業(yè)了解
自己發(fā)現(xiàn)了解
12. 您有沒有參加社區(qū)醫(yī)院所提供的免費服務(wù),如檢查身體?
有
沒有
不知道有該服務(wù)
13. 您希望社區(qū)醫(yī)院為您提供以下幾種醫(yī)療服務(wù)方式?
小區(qū)現(xiàn)場義診咨詢服務(wù)
普查及免費檢查服務(wù)
上門服務(wù),建立健康檔案
健康知識講座
14. 您希望通過什么途獲知社區(qū)醫(yī)院發(fā)布的信息?
新聞媒體
物業(yè)公告
他人介紹
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