學生家庭情況調查問卷
你好!老師想更好地了解大家的成長環(huán)境,這樣就能在學習和生活中給你們更貼心的幫助。這份問卷里的所有信息都會被嚴格保密,你可以放心填寫,如實表達自己的情況。謝謝你的配合!
1.你的姓名
2.你所在的班級
3.你的家庭類型屬于?(單選)
核心家庭(爸爸媽媽和你一起?。?/label>
單親家庭
重組家庭(有新的爸爸或媽媽加入家庭)
隔代撫養(yǎng)(主要和爺爺奶奶、外公外婆一起住)
其他
4.現(xiàn)在和你住在一起的家人都有誰?(比如:爸爸、媽媽、弟弟)
5.你爸爸媽媽的婚姻情況是?(單選)
結婚了
離婚了
爸爸或媽媽去世了
分開住了
沒有結婚
其他
6.爸爸的相關信息
爸爸的年齡
爸爸的職業(yè)是做什么的(具體)
爸爸的文化程度(比如,小學,初中等)
7.平時爸爸陪你的時間多嗎(單選)
每天都有很多時間
偶爾陪我
很少陪我
爸爸平時怎么教育你?(單選)
會認真聽我說話,和我商量事情
要求很嚴格,做錯事會批評我
什么都依著我
不太管我
其他:
8.你覺得爸爸希望你成為什么樣的人?(可以簡單寫一寫)
9.媽媽相關信息
媽媽的年齡
媽媽的職業(yè)是做什么的(比如:護士)
媽媽的文化程度(比如:小學,初中等)
10.媽媽平時陪你的時間多嗎?
每天都有很多時間
偶爾陪我
很少陪我
11.媽媽平時怎么教育你?
會認真聽我說話,和我商量事情
要求很嚴格,做錯事會批評我
什么都依著我
不太管我
其他
12.你認為媽媽希望你成為什么樣的人?(簡單寫一寫)
13.如果還有其他照顧你的家人,TA是你的( )(填寫關系,比如爺爺)
這位家人的年齡
這位家人的職業(yè)是做什么的( )(比如:退休在家,開小店等)
這位家人的文化程度( )(比如:沒上過學,中專等)
這位家人陪你的時間多嗎?
每天都有很多時間
偶爾陪我
很少陪我
這位家人平時怎么教育你?
會認真聽我說話,和我商量事情
要求很嚴格,做錯事會批評我
什么都依著我
不太管我
其他
你覺得這位家人希望你成為什么樣的人?(可以簡單寫一寫)
14.家里人平時聊天、說話的情況怎么樣?(單選)
每天都開開心心地聊天
有時候會吵架,大部分時間還好
經常吵架,不太想說話
15.家里有沒有發(fā)生過這些情況(可多選)
爸爸媽媽經常大聲吵架
家里有人動手打人
大家互相不說話,一直冷戰(zhàn)
我的想法和需求沒人在意
大家相處的很好,沒有人在意
其他
16.
你在家的時候,心情怎么樣?(單選)
每天都很開心
每天都很難過,不開心
心情總是變來變去
說不清楚
17.最近一年,家里有沒有發(fā)生過這些事情(可多選)
有家人去世了
爸爸媽媽離婚或者再婚了
家里突然沒有錢了,遇到困難
有家人得了很嚴重的病
我們搬家、轉學了
沒有發(fā)生這些事
其他
18.
如果發(fā)生過上面的事情,對你有什么影響嗎?(比如:心情變差、學習沒心思)可以寫一寫:
19.
家里有沒有特別的習俗或者信仰?(比如:過節(jié)要做特別的事,有宗教信仰)(單選)
有(可以簡單說一說:)
沒有
20.關于你的家庭,還有什么想讓老師知道的事情,都可以在這里寫下來哦!
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