23電商3家庭情況調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：

你好！老師想更好地了解大家的成長(zhǎng)環(huán)境，這樣就能在學(xué)習(xí)和生活中給你們更貼心的幫助。這份問卷里的所有信息都會(huì)被嚴(yán)格保密，你可以放心填寫，如實(shí)表達(dá)自己的情況。謝謝你的配合！

1. 你的姓名:________
2. 你所在班級(jí):____________
3. 填寫日期:________
4. 你的家庭類型屬于?（單選）
5. 現(xiàn)在和你住在一起的家人都有誰?（比如:爸爸、媽媽、弟弟）________
6. 你爸爸媽媽的婚姻情況是?（單選）
7. 爸爸相關(guān)信息:爸爸的年齡:________
8. 爸爸的職業(yè)是做什么的（具體）:________
9. 爸爸的文化程度（比如:小學(xué)、大學(xué)）:________
10. 平時(shí)爸爸陪你的時(shí)間多嗎?（單選）
11. 爸爸平時(shí)怎么教育你?（單選）
12. 你覺得爸爸希望你成為什么樣的人?（可以簡(jiǎn)單寫一寫）________
13. 媽媽相關(guān)信息:媽媽的年齡:________
14. 媽媽的職業(yè)是做什么的（比如:護(hù)士、廚師）:________
15. 媽媽的文化程度（比如:初中、研究生）:________
16. 平時(shí)媽媽陪你的時(shí)間多嗎?（單選）
17. 媽媽平時(shí)怎么教育你?（單選）
18. 你覺得媽媽希望你成為什么樣的人?（可以簡(jiǎn)單寫一寫）________
19. 其他主要撫養(yǎng)者信息:如果還有其他照顧你的家人，TA 是你的:________ （填寫關(guān)系，比如:爺爺）
20. 這位家人的年齡:________
21. 這位家人的職業(yè)是做什么的（比如:退休在家、開小店）:________
22. 這位家人的文化程度（比如:沒上過學(xué)、中專）:________
23. 這位家人陪你的時(shí)間多嗎?（單選）
24. 這位家人平時(shí)怎么教育你?（單選）
25. 你覺得這位家人希望你成為什么樣的人?（可以簡(jiǎn)單寫一寫）________
26. 家里人平時(shí)聊天、說話的情況怎么樣?（單選）
27. 家里有沒有發(fā)生過這些情況?（可多選）
28. 你在家的時(shí)候，心情怎么樣?（單選）
29. 最近一年，家里有沒有發(fā)生過這些事情?（可多選）
30. 如果發(fā)生過上面的事情，對(duì)你有什么影響嗎?（比如:心情變差、學(xué)習(xí)沒心思）可以寫一寫:________
31. 家里有沒有特別的習(xí)俗或者信仰?（比如:過節(jié)要做特別的事，有宗教信仰）（單選）
32. 關(guān)于你的家庭，還有什么想讓老師知道的事情，都可以在這里寫下來哦！________
填寫完成后，謝謝你的真誠分享！希望在學(xué)校的日子里，老師能更好地幫助到你！
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