老年人需求問卷調(diào)查

1.您的性別是？
2.您的年齡是？
5.離、退休之前您的職業(yè)是：
6.您目前的婚姻狀況：
7．您目前的居住情況
8.您現(xiàn)在的主要生活來源： 【多選題】
9.現(xiàn)在您主要由誰來料理日常生活：
10.您家中的日常飲食情況？
11.您家中每日飲食開支是？
12.您家中的清潔主要靠什么完成？
13.清潔的頻率為？
14.您的身體狀況如何：
15.目前您是否有以下疾病的困擾？ 【多選題】
16.在目前的狀況下，您是否需要慢性病護理服務(wù)？
17.在目前的狀況下，您是否需要康復(fù)護理服務(wù)?
18.在目前的狀況下，您是否需要長期臥床護理服務(wù)?
19.下列日常生活事件中，請您根據(jù)近1個月的情況，請問哪些不能自己獨自完成？ 【多選題】
21.請問您沒有享受社區(qū)養(yǎng)護服務(wù)的原因是什么？ 【多選題】
22.如您在社區(qū)接受養(yǎng)老服務(wù)，請問您優(yōu)先考慮的服務(wù)是？ 【多選題】
23.如果您在社區(qū)享受一些服務(wù)項目，哪個消費水準您能接受？
24.請問您在醫(yī)療護理方面的支付方式主要來自于？
30.目前您感到比較困擾的問題是： 【多選題】
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