PCOS患者問卷調(diào)查

尊敬的受訪者，感謝您抽出寶貴的時間進行調(diào)查，本次調(diào)查旨在了解PCOS患者治療過程中的感受與需求，這些信息將幫助醫(yī)護團隊優(yōu)化康復方案，為更多的患者提供更貼心的支持。問卷星采用匿名方式，絕對不會泄露您的個人隱私，您的每條反饋都至關(guān)重要。祝您身體健康，工作愉快。
1.年齡
2.文化程度
3.民族
4.職業(yè)情況
5.確診PCOS的時間
6.月收入
7.婚姻狀況
8. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
9. 近一年來您的居住情況?
10. 您與鄰居的關(guān)系如何?
11. 您與同事的關(guān)系如何?

12 從家庭成員得到的支持和照顧（每題單選

  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻/戀人
父母
子女

13. 過去遇到急難時，曾獲得的經(jīng)濟支持和實際幫助來源：

14下列來源
15.過去遇到急難時，曾獲得的安慰和關(guān)心來源:
16.下列來源（可多選）
17. 其它（請注明）_____________
17. 您遇到煩惱時的傾訴方式:
18. 您遇到煩惱時的求助方式:
19 .對于團體（如黨團、工會、學生會等）活動，您的參與情況:
20.你在多大程度上希望自己參與作出各種治療決定?
21.你是否經(jīng)常想與親戚朋友談論你的疾病?
22.在討論你的疾病的時候，你是否經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己卻在考慮別的事情?
23.你是否經(jīng)常覺得自己要完全恢復健康是沒有指望的?
24.幾月來，你從醫(yī)生，護士等懂行的人那里得到多少有關(guān)疾病的知識?
25.你是否經(jīng)常覺得因為疾病自己對今后各方面的事不關(guān)心了?
26.你在多大程度上愿意與親友談別的事，因為你沒有必要老去考慮疾病?
27.在多大程度上你的疾病使你以更積極的態(tài)度去考慮生活中的一些事?
28.當想到自己的疾病時，你是否會做些別的事情來分散自己的注意力?
29.你是否經(jīng)常向醫(yī)生詢問，對于你的疾病你該如何去做?
30.當親戚朋友與你談起你的疾病時，你是否經(jīng)常試圖轉(zhuǎn)換話題?
31.近幾個月，你從書本，雜志，報紙了解多少有關(guān)你的疾病的信息?
32.你是否經(jīng)常覺得自己要向疾病屈服了?
33.在多大程度上你想忘掉你的疾病?
34.關(guān)于疾病，你向醫(yī)生問了多少問題?
35.遇到患有同樣疾病的人，通常你會與他談論多少有關(guān)疾病的細節(jié)?
36.你是否經(jīng)常以看電影，電視等方式來分散自己對疾病的注意?
37.你是否經(jīng)常覺得自己對疾病無能為力?
38.親朋好友向你詢問病情時，你是否經(jīng)常與他談許多病情細節(jié)?
39.對于你的疾病，你是否經(jīng)賞感到自己只能聽天由命?
40. 我對自己感到失望。
41. 我覺得生活毫無意義。
42 .我感到悲傷或沮喪。
43. 我對任何事物都缺乏興趣。
44. 我覺得自己毫無價值。
45.我無法體驗到快樂。
46.我覺得自己一無是處。
47. 我感到呼吸困難（如氣短、窒息感）。
48. 我感到頭暈目眩。
49. 我因害怕而發(fā)抖。
50.我感到胸部發(fā)緊或疼痛。
51. 我擔心自己會失控。
52. 我感到害怕且無法解釋原因。
53.我因緊張而無法放松。
54. 我感到難以應對責任。
55. 我覺得自己被壓力壓垮。
56. 我容易動怒或煩躁。
57. 我感到緊張不安。
58. 我感到很難放松自己。
59. 我覺得自己的神經(jīng)很脆弱。
60. 我因壓力而難以集中注意力。
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