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關(guān)于45-60歲女性心理健康調(diào)查
第一部分:基本信息 (主要用于背景分析，確保匿名性)
1. 1. 年齡: ______ 歲
2. 文化程度:
未上過學(xué)
小學(xué)
初中
高中/中專
大專及以上
3. 目前主要職業(yè)/活動:
務(wù)農(nóng)
在本地打零工/做生意
外出務(wù)工(偶爾/經(jīng)常)
主要操持家務(wù)
照顧孫輩
其他(請說明)
4. 婚姻狀況:
已婚
離異/分居
喪偶
未婚
5. 家庭主要經(jīng)濟(jì)來源:
農(nóng)業(yè)收入
子女供給
本人/配偶打工收入
政府補(bǔ)貼/養(yǎng)老金
其他(請說明:)
6. 您覺得自己的身體健康狀況總體如何?
很好
比較好
一般
不太好
很不好
第二部分:更年期認(rèn)知與身體變化體驗
7. 您聽說過‘更年期’或‘絕經(jīng)期’嗎?(單選)
聽說過，比較了解
聽說過，不太了解
沒聽說過(跳至第9題)
8. 您主要是從哪里了解到‘更年期’信息的?
電視/廣播
手機(jī)/網(wǎng)絡(luò)
醫(yī)生/村醫(yī)
親戚/朋友/鄰居聊天
書報/宣傳冊
其他(請說明:)
9. 您是否已經(jīng)停經(jīng)（連續(xù)12個月沒有來月經(jīng)）?
是(停經(jīng)大約 年)
否，但月經(jīng)開始不規(guī)律(幾個月了?)
否，月經(jīng)還比較規(guī)律
不清楚/記不清
10.您是否有過不良孕產(chǎn)史？包括以下幾種類型
自然流產(chǎn)
人工流產(chǎn)
死胎死產(chǎn)
妊娠期疾病（如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病）
分娩期并發(fā)癥和產(chǎn)后并發(fā)癥
其他
無
11. 最近半年，您是否經(jīng)常經(jīng)歷以下身體變化? (逐項詢問，記錄頻率:幾乎每天/經(jīng)常/有時/很少/幾乎沒有)
潮熱、出汗(突然感到發(fā)熱、臉紅、出汗)
夜間睡覺時出汗（盜汗）
睡眠不好（入睡困難、易醒、早醒）
容易感到疲勞，沒精神
關(guān)節(jié)或肌肉酸痛
頭痛、頭暈
心慌、心跳快
其他身體不適(請說明:)
第三部分:情緒變化現(xiàn)狀 (核心部分)
說明: 以下問題想了解您近半年來的情緒感受。
12. 總體而言，您覺得自己近半年來情緒狀態(tài)怎么樣?
大部分時間都很好
比較好，偶爾有點小情緒
一般，時好時壞
不太好，容易有情緒
很不好，情緒困擾比較大
13. 近半年，您是否經(jīng)常有以下這些情緒體驗? (逐項詢問，記錄頻率:幾乎每天/經(jīng)常/有時/很少/幾乎沒有)
煩躁易怒:容易為小事發(fā)脾氣，看什么都不順眼。
焦慮緊張:容易擔(dān)心、緊張、心神不寧，覺得壓力大。
情緒低落:經(jīng)常感到不開心、悶悶不樂，對事情提不起興趣。
敏感多疑:容易胡思亂想，覺得別人在議論自己或?qū)ψ约翰缓谩?/label>
難以控制情緒:感覺自己情緒波動大，有時控制不住想哭或發(fā)火。
注意力不集中/記憶力下降:做事容易走神，記性不如以前好。
對家人（丈夫/子女）的耐心變差:更容易和他們發(fā)生爭執(zhí)。
14. 您覺得這些情緒變化（比如煩躁、焦慮、低落等）對您的日常生活影響大嗎?(例如:做農(nóng)活/家務(wù)、與人交往、家庭關(guān)系)
影響非常大
影響比較大
有一些影響
影響很小
沒有影響
15.當(dāng)您感到情緒不好（比如煩躁、焦慮、低落）時，您通常會怎么做?
自己忍著，不表現(xiàn)出來
找家人（丈夫/子女/姐妹）說說
找關(guān)系好的姐妹/鄰居聊聊
忙農(nóng)活/家務(wù)，轉(zhuǎn)移注意力
自己出去走走散心
看電視/聽廣播/玩手機(jī)
睡覺
去廟里/燒香拜佛
(若當(dāng)?shù)赜写孙L(fēng)俗)
其他(請說明:)
16. 您是否因為情緒問題（比如長期心情不好、焦慮、失眠）去看過醫(yī)生（包括村醫(yī)）
是(看過 次，醫(yī)生怎么說?)
否
第四部分:影響因素與支持系統(tǒng)
17. 您覺得哪些事情最容易讓您最近感到心煩或有壓力?
身體不舒服(如潮熱、失眠、疼痛)
擔(dān)心自己身體變差、生病
農(nóng)活/家務(wù)太累
經(jīng)濟(jì)壓力大
操心子女的事情(工作、婚姻、生育)
照顧老人/孫輩辛苦
夫妻關(guān)系問題
覺得沒人理解自己
村里的人際關(guān)系/閑言碎語
其他(請說明:)
18. 當(dāng)您心情不好或身體不舒服時，您覺得家人（特別是丈夫）理解您嗎?
非常理解，很支持
比較理解，能體諒一些
一般，有時理解有時不理解
不太理解，覺得我“作”或“想太多”
完全不理解，甚至?xí)г?/label>
不好說/沒和家里人說過
19.您平時和村里的姐妹們聊天時，會聊到類似的身體或情緒上的煩惱嗎?
經(jīng)常聊
偶爾聊
很少聊，覺得不好意思
從不聊
20. 您覺得村里有可以一起活動、放松的地方嗎? (如活動室、廣場、小公園)
有，經(jīng)常去
有，偶爾去
有，但沒去過/不方便去
沒有這樣的地方
第五部分:健康需求與服務(wù)期望 (體現(xiàn)“三下鄉(xiāng)”服務(wù)宗旨)
21. 您希望了解哪些關(guān)于更年期保健的知識?
更年期身體變化是怎么回事?
如何緩解潮熱、失眠這些身體不舒服?
如何調(diào)節(jié)煩躁、焦慮這些情緒問題?
更年期飲食要注意什么?
適合更年期做的運動有哪些?
什么時候需要去看醫(yī)生?
其他(請說明:)
22. 您最希望通過什么方式獲得這些健康知識和幫助?
村里組織健康講座(醫(yī)生來講)
發(fā)一些簡單易懂的宣傳冊/畫報
村醫(yī)能多關(guān)心、多問問
村里有可以定期量血壓、咨詢的地方
組織一些輕松的活動(比如一起做操、跳舞、聊聊天)
有專門的心理咨詢?nèi)藛T可以聊聊(即使不是經(jīng)常有)
其他(請說明:)
23.如果村里組織針對你們這個年齡段女性的健康活動（比如講座、義診、小組活動），您愿意參加嗎?
非常愿意
比較愿意
看情況(比如時間、內(nèi)容)
不太愿意
完全不愿意(原因:)
24. 您對村衛(wèi)生室/村醫(yī)在幫助更年期女性方面，有什么建議或期望嗎?
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