家庭健康情況調(diào)查問(wèn)卷

一、基本信息
1. 您的姓名:
2. 您的性別:
3. 您的年齡:
二、生活習(xí)慣
4.

每日蔬菜水果攝入:

5.

高鹽/高油飲食頻率:

6.

家里是否有人吸煙:

7.

每周運(yùn)動(dòng)次數(shù):

8.

每次運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng):

三、作息規(guī)律
9.
學(xué)習(xí)日平均睡眠時(shí)間(填寫(xiě)數(shù)字)
_______小時(shí)/天
10.

周末平均睡眠時(shí)間:(填寫(xiě)數(shù)字)

_______小時(shí)/天
11.

是否熬夜(晚于23:30睡覺(jué)):

四、健康程度
12.

自評(píng)健康狀況:

13.

 近1年是否因病住院:

14.

心血管疾病相關(guān):

15.

心血管疾病相關(guān):

五、學(xué)生體檢情況
16.

是否定期體檢(每年≥1次):

17. 驗(yàn)血情況
18. 驗(yàn)血情況
19.

請(qǐng)上傳一張驗(yàn)血時(shí)的照片(如無(wú)可不傳)

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