萬江白玉蘭心理咨詢預(yù)約登記表2025年（第六期）

此預(yù)約登記問卷主要對象為有需要的婦女、兒童及家庭，預(yù)約報名2025年6月21日上午9:00-12:00心理專家的咨詢工作，請以真實情況填寫，感謝你的配合！
1. 基本信息
姓名：
年齡：
聯(lián)系方式：
緊急聯(lián)系人/監(jiān)護人姓名：
緊急聯(lián)系人/監(jiān)護人電話號碼：
現(xiàn)住址（XX社區(qū)）：
2. 您的性別：
3. 您是否屬于女性重點人群？【最少選擇1項】
4. 婚姻狀況：
5. 預(yù)約時間：
請選擇
6. 首次預(yù)約
7. 咨詢形式
8. 您想要咨詢的問題是：
9. 你之前是否到正規(guī)醫(yī)院就診？醫(yī)生的診斷是？你怎么樣看待這個診斷？醫(yī)生有沒有開過相關(guān)的藥物？你覺得這些藥物的療效如何？
10. 你之前是否有接受過心理咨詢？心理咨詢師給你的幫助是什么？你對上一位的心理咨詢師的感受是、你再上一段心理咨詢的收獲是什么？（請大致概述）
11. 心理困擾（請大致概述你的心理困擾：因為什么事，心情如何？與你的成長經(jīng)歷，跟你的家庭環(huán)境、目前的生活、工作環(huán)境、人際關(guān)系有怎樣的關(guān)系？）
12. 影響：（目前的心理困擾對你的生活、工作、學(xué)習(xí)或者情緒狀態(tài)的影響）
13. 你嘗試過怎樣的解決這些困擾的方法？如閱讀、看書、求助朋友等（簡要說說你為改善問題做過的努力）
14. 咨詢期待（期望心理咨詢在哪些方面幫到您？）
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