2025年相城區(qū)老年人中醫(yī)藥健康素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷
您好!
我們正在
開展相城區(qū)老年人中醫(yī)藥健康素養(yǎng)提升工程項(xiàng)目相關(guān)調(diào)研
,目的是了解
相城區(qū)老年人中醫(yī)藥健康知識(shí)普及情況和中醫(yī)藥健康素養(yǎng)水平
。您被選中參加本次調(diào)查,您的寶貴意見對(duì)我們非常重要。您所回答的內(nèi)容將會(huì)被嚴(yán)格保密,不會(huì)對(duì)個(gè)人產(chǎn)生任何不利影響。
調(diào)查結(jié)果是評(píng)價(jià)我區(qū)老年人中醫(yī)藥健康知識(shí)普及工作和提升項(xiàng)目效果的重要依據(jù),也是制定中醫(yī)藥健康文化知識(shí)普及政策的主要參考。
感謝您的支持與配合!
1. 問(wèn)卷編碼:_________
調(diào)查員:________
街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))名稱:_________
居委會(huì)(村)名稱:____________
第一部分
中醫(yī)藥健康文化知識(shí)普及情況調(diào)查問(wèn)卷
提示:以下問(wèn)題的選擇并無(wú)對(duì)錯(cuò)之分,請(qǐng)您選擇在每道題目中最符合自己實(shí)際情況的選項(xiàng)
A01.在您所在的街道/社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)/村),是否通過(guò)下列形式進(jìn)行過(guò)中醫(yī)藥健康文化知識(shí)宣傳?
是
否
不知道
A011 有中醫(yī)藥健康文化知識(shí)的宣傳欄(宣傳墻)
A012 發(fā)放過(guò)宣傳中醫(yī)藥健康文化知識(shí)的印刷材料
A013 播放過(guò)宣傳中醫(yī)藥健康文化知識(shí)的音像材料
A014組織過(guò)義診、講座等宣傳中醫(yī)藥健康文化知識(shí)的活動(dòng)
A02.在您常去的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),是否通過(guò)下列形式進(jìn)行過(guò)中醫(yī)藥健康文化知識(shí)宣傳?
是
否
不知道
A021 有中醫(yī)藥健康文化知識(shí)的宣傳欄(宣傳墻)
A022 發(fā)放過(guò)宣傳中醫(yī)藥健康文化知識(shí)的印刷材料
A023 播放過(guò)宣傳中醫(yī)藥健康文化知識(shí)的音像材料
A024組織過(guò)義診、講座等宣傳中醫(yī)藥健康文化知識(shí)的活動(dòng)
A025醫(yī)護(hù)等專業(yè)人員向您普及過(guò)中醫(yī)藥健康文化知識(shí)
A03.在您生活的城市(縣城),是否通過(guò)下列形式進(jìn)行過(guò)中醫(yī)藥健康文化知識(shí)宣傳?
是
否
不知道
A031 有中醫(yī)藥健康文化知識(shí)的宣傳欄(宣傳墻)
A032 發(fā)放過(guò)宣傳中醫(yī)藥健康文化知識(shí)的印刷材料
A033 播放過(guò)宣傳中醫(yī)藥健康文化知識(shí)的音像材料
A034 舉辦過(guò)宣傳中醫(yī)藥健康文化知識(shí)的主題活動(dòng)
A035有專門宣傳中醫(yī)藥健康文化知識(shí)的公共場(chǎng)所(例如博物館、公園等)
A04.您是否認(rèn)真閱讀過(guò)上述場(chǎng)所提供的中醫(yī)藥健康文化知識(shí)宣傳材料?
是
否
A05.您是否認(rèn)真收看過(guò)上述場(chǎng)所提供的中醫(yī)藥健康文化知識(shí)音像材料?
是
否
A06.您是否參觀游覽過(guò)宣傳中醫(yī)藥健康文化知識(shí)的公共場(chǎng)所?
是
否
A07. 您是否曾經(jīng)通過(guò)一些大眾媒體獲取過(guò)中醫(yī)藥健康文化知識(shí)?
是
否
A071 電視
A072 圖書
A073 報(bào)紙
A074 雜志
A075 廣播
A076 互聯(lián)網(wǎng)
A077 手持終端(例如手機(jī)、掌上電腦等)
A08. 您是否通過(guò)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等專業(yè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)了解過(guò)中醫(yī)藥健康文化知識(shí)?
是
否
A09. 您是否參加過(guò)街道/社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)/村)組織的中醫(yī)藥健康文化知識(shí)宣傳活動(dòng)?
是
否
A10. 您是否參加過(guò)所在地舉辦的中醫(yī)藥健康文化知識(shí)宣傳活動(dòng)?
是
否
A11. 您是否把學(xué)習(xí)到的中醫(yī)藥健康文化知識(shí)用于日常生活當(dāng)中?
是
否
A12. 您是否向家人或其他人推薦和介紹過(guò)中醫(yī)藥健康文化知識(shí)?
是
否
A13. 您是否認(rèn)為學(xué)習(xí)到的中醫(yī)藥健康文化知識(shí)對(duì)改善自身健康狀況有所幫助?
非常有幫助
比較有幫助
一般
不太有幫助
完全沒(méi)有幫助
第二部分 中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷
一、判斷題(下列題目中,您認(rèn)為正確的請(qǐng)選①,認(rèn)為錯(cuò)誤的請(qǐng)選②,不知道的請(qǐng)選③)
B01.中醫(yī)養(yǎng)生的理念是順應(yīng)自然、陰陽(yáng)平衡、因人而異。
① 對(duì)
②錯(cuò)
③不知道
B02. 中醫(yī)認(rèn)為,人體是一個(gè)有機(jī)的整體。一旦發(fā)生疾病,局部病變可以影響到全身,全身的病變也可以在某些細(xì)微的局部反應(yīng)出來(lái)。
①對(duì)
②錯(cuò)
③不知道
B03. 中醫(yī)主張,善于養(yǎng)生的人以養(yǎng)德為主,調(diào)養(yǎng)為輔。
①對(duì)
②錯(cuò)
③不知道
B04.中醫(yī)具有較強(qiáng)的文化屬性,其養(yǎng)生文化對(duì)中國(guó)人的生活方式有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。
①對(duì)
②錯(cuò)
③不知道
B05.中醫(yī)認(rèn)為,健康的飲食應(yīng)當(dāng)符合“五谷為養(yǎng),五果為助,五畜為益,五菜為充” 的要求,不要偏食偏嗜。
①對(duì)
②錯(cuò)
③不知道
B06.秋季自然界陽(yáng)氣漸收,陰氣漸長(zhǎng),應(yīng)當(dāng)多吃滋陰潤(rùn)燥的食物,以防秋燥傷陰。
①對(duì)
②錯(cuò)
③不知道
B07. 婦女有月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期和更年期等生理周期,養(yǎng)生保健各有特點(diǎn)。
①對(duì)
②錯(cuò)
③不知道
B08. 夏季午睡,是保護(hù)陰液、減少損耗、抵御暑熱的重要方法。
① 對(duì)
②錯(cuò)
③不知道
B09. 俗話說(shuō)“人老腳先老”,足浴是較好的養(yǎng)生保健方法之一。
①對(duì)
②錯(cuò)
③不知道
B10.中醫(yī)認(rèn)為,睡眠可以調(diào)養(yǎng)人體的陽(yáng)氣,在春夏季節(jié)應(yīng)適當(dāng)多運(yùn)動(dòng),少睡眠;秋冬季節(jié)應(yīng)適當(dāng)少活動(dòng),多睡眠。
①對(duì)
②錯(cuò)
③不知道
B11.中醫(yī)所說(shuō)的人體“生長(zhǎng)壯老已”,是說(shuō)生命是機(jī)體“出生、成長(zhǎng)、壯盛、衰老、死亡”的過(guò)程,每一階段都有各自的特點(diǎn)。
①對(duì)
②錯(cuò)
③不知道
B12.中醫(yī)認(rèn)為,人的體質(zhì)可以分類和調(diào)理,應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同體質(zhì)特征采用適當(dāng)?shù)酿B(yǎng)生方法。
①對(duì)
②錯(cuò)
③不知道
二、單選題
(每題后面給出的 4 個(gè)選項(xiàng)中,只有 1 個(gè)正確答案,請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為正確的選項(xiàng)序號(hào)上打“√”。如果不知道,請(qǐng)選擇④)
C01.中醫(yī)常說(shuō)的“病入膏肓”形容的是:
①病很快就好了
②病情嚴(yán)重,難以救治
③病已經(jīng)好了
④不知道
C02.涌泉穴是腎經(jīng)的首穴,正確刺激具有增強(qiáng)體質(zhì)、延年益壽的作用。涌泉穴的位置大概在:
①腳心附近
②小腿外側(cè)
③腳踝外側(cè)
④不知道
C03.以下哪些說(shuō)法符合中醫(yī)的健康理念:
①個(gè)體的健康僅僅取決于先天因素
②個(gè)體的健康僅僅與后天生活環(huán)境條件有關(guān)
③個(gè)體的健康或衰病、長(zhǎng)壽或夭折,不僅僅取決于先天因素,還與后天生活環(huán)境條件以及自我心身調(diào)養(yǎng)的水平有關(guān)。
④不知道
C04.傳說(shuō)中嘗遍百草,一日遇七十毒的中醫(yī)藥始祖是:
①黃帝
②伏羲
③神農(nóng)
④不知道
C05.在春季養(yǎng)生,為了順應(yīng)自然界陽(yáng)氣的展發(fā)疏泄運(yùn)動(dòng),人應(yīng)當(dāng)將作息規(guī)律調(diào)整為以下哪種方式?
①早睡早起
②晚睡晚起
③晚睡早起
④不知道
C06.根據(jù)中醫(yī)“治未病”思想,“未病先防”是指:
①在日常生活中,采取預(yù)防措施,防止生病。
②生病之后,要防止其進(jìn)一步發(fā)展和惡化。
③在疾病好轉(zhuǎn)或治愈后,還要防止復(fù)發(fā)。
④不知道。
C07.以下對(duì)簡(jiǎn)易養(yǎng)生保健方法作用描述錯(cuò)誤的是:
①搓面法是常用中醫(yī)養(yǎng)生保健方法之一,正確使用可以疏通氣血,使面部紅潤(rùn)光澤,消除疲勞。
②叩齒法是把牙齒上下叩合,先叩臼齒,再叩前齒,有助于牙齒堅(jiān)固。
③梳發(fā)法的做法是用雙手十指插入發(fā)間,用手指梳頭,從前到后按搓頭部,有助于消化。
④不知道
C08. 以下不屬于中醫(yī)五大保健要穴的是:
①三陰交
②足三里
③合谷穴
④不知道
C09.中醫(yī)主張“天人合一”和“天人相應(yīng)”,它認(rèn)為,人的生理功能活動(dòng)隨春夏秋冬四季的變更而發(fā)生有規(guī)律的變化,這個(gè)規(guī)律可以概括為:
①春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏
②春藏、夏收、秋藏、冬生
③春收、夏藏、秋生、冬長(zhǎng)
④不知道
C10.端午節(jié)處于小滿與夏至之間,為夏節(jié)。此時(shí)自然界陰陽(yáng)交替,正是多種傳染病的發(fā)病高峰,端午節(jié)掛艾蒿有什么作用?
①溫經(jīng)散寒
②生津止渴
③辟邪驅(qū)蟲
④不知道
三、多選題
(每題有 2 個(gè)或 2 個(gè)以上正確選項(xiàng),請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)序號(hào)上打“√”。如果不知道,請(qǐng)選擇⑤)
D01.中醫(yī)認(rèn)為,使用正確的方法進(jìn)行穴位養(yǎng)生有助于身體健康,常用的自我穴位按壓方法有:
①點(diǎn)壓
②按揉
③扣擊
④針刺
⑤不知道
D02.下列選項(xiàng)中屬于中醫(yī)養(yǎng)生基石的是:
①情志
②飲食
③起居
④運(yùn)動(dòng)
⑤不知道
D03.以下符合中醫(yī)飲食養(yǎng)生觀念的是:
①早餐要吃好
②午餐要吃飽
③晚餐要吃少
④晚餐要吃飽
⑤不知道
D04.關(guān)于中醫(yī)養(yǎng)生保健的目的,以下說(shuō)法正確的是:
①增強(qiáng)體質(zhì)
②預(yù)防疾病
③延年益壽
④有病不用就醫(yī)
⑤不知道
D05.以下關(guān)于艾灸的表述,正確的有:
①小兒不宜艾灸
②孕婦不宜艾灸
③人身體的任何部位均可進(jìn)行艾灸
④艾灸具有溫通經(jīng)絡(luò)的作用
⑤不知道
D06.以下哪些是中醫(yī)倡導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生功法:
①太極拳
②八段錦
③五禽戲
④易筋經(jīng)
⑤不知道
D07.根據(jù)中醫(yī)養(yǎng)生保健觀念,以下說(shuō)法正確的是:
①情志養(yǎng)生就是通過(guò)控制和調(diào)節(jié)情緒以達(dá)到身心安寧、情緒愉快的養(yǎng)生方法。
②“笑一笑,少一少”,高興都有利于身心健康。
③過(guò)度憤怒或者長(zhǎng)期憂慮,可影響臟腑氣機(jī),使人致病。
④提高情志調(diào)攝能力,移情易性,有助于患病者身體康復(fù)。
⑤不知道。
D08.煎煮中藥時(shí)應(yīng)當(dāng)避免使用的容器是:
①鐵鍋
②鋁鍋
③陶鍋
④玻璃鍋
⑤不知道
D09.中藥保健是利用中藥天然的偏性調(diào)理人體氣血陰陽(yáng)的盛衰。服用中藥應(yīng)注意以下哪些差異?
①年齡
②體質(zhì)
③季節(jié)
④性別
⑤不知道
D10.下列哪些是古代中醫(yī)藥方面的書籍?
①《黃帝內(nèi)經(jīng)》
②《詩(shī)經(jīng)》
③《本草綱目》
④《傷寒雜病論》
⑤不知道
D11.根據(jù)中醫(yī)養(yǎng)生保健理論,以下生活起居行為正確的是:
①日常生活中起床時(shí)間、三餐時(shí)間、就寢時(shí)間等都應(yīng)有規(guī)律,并養(yǎng)成習(xí)慣。
②夏季天氣炎熱,應(yīng)當(dāng)吃大量的冷飲防暑祛熱。
③夜生活是為了放松壓力,經(jīng)常玩得晚一些沒(méi)關(guān)系,不會(huì)影響健康。
④四季穿衣不僅要美觀,更應(yīng)該根據(jù)天氣情況增減衣物。
⑤不知道。
D12.中醫(yī)認(rèn)為健康的狀態(tài)應(yīng)當(dāng)是“形神合一”,它在今天可以理解為哪些含義?
①軀體健康
②心理健康
③道德健康
④良好的社會(huì)適應(yīng)能力
⑤不知道
四、材料分析題
(請(qǐng)您先閱讀材料,然后回答相關(guān)問(wèn)題。單選題只有 1 個(gè)正確答案,多選題有 2 個(gè)或 2 個(gè)以上正確答案。請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)序號(hào)上打“√”。如果不知道,單選題請(qǐng)選擇④,多選題請(qǐng)選擇⑤)
閱讀材料
蘇東坡,不僅是北宋著名文學(xué)家、書畫家、詞人、詩(shī)人、美食家,是中國(guó)歷史上公認(rèn)文學(xué)造詣藝術(shù)造詣最杰出的“大家”之一,同時(shí)他在養(yǎng)生上也很有研究。
有一次蘇東坡的朋友張鄂拿著一張宣紙希望他寫一點(diǎn)兒關(guān)于養(yǎng)生方面的內(nèi)容。蘇東坡說(shuō):“我得到了一個(gè)養(yǎng)生長(zhǎng)壽古方,藥只要四味,今天就贈(zèng)給你吧?!?于是,東坡的狼毫在紙上揮灑起來(lái),上面寫著“一曰無(wú)事以當(dāng)貴,二曰早寢以當(dāng)富,三曰安步以當(dāng)車,四曰晚食以當(dāng)肉?!别B(yǎng)生長(zhǎng)壽的要訣,全在這句話里面。
“無(wú)事以當(dāng)貴”,是指人不要把功名利祿、榮辱過(guò)失考慮得太多,如能在情志上瀟灑大度,隨遇而安,無(wú)事以求,比富貴更能使人終其天年。
“早寢以當(dāng)富”,是指吃好穿好,財(cái)貨充足,并非就能使你長(zhǎng)壽。對(duì)老年人來(lái)說(shuō),養(yǎng)成良好的起居習(xí)慣,尤其是早睡早起,比獲得任何財(cái)富更加寶貴。
“安步以當(dāng)車”,是指人不要過(guò)于講求安逸,肢體不牢,而應(yīng)多以步來(lái)代替騎馬乘車。多運(yùn)動(dòng)才可以強(qiáng)健體魄,通暢氣血。
“晚食以當(dāng)肉”,是指人應(yīng)該用已饑方食、未飽先止代替對(duì)美味佳肴的貪吃無(wú)厭。肚子餓了才吃飯,但食不可過(guò)飽,這樣的飲食,即使是蔬菜也勝過(guò)山珍海味。
蘇東坡的四味“長(zhǎng)壽藥”即使在今天仍然值得借鑒。
E01.在蘇東坡的長(zhǎng)壽秘方中,“晚食以當(dāng)肉”可以理解為(單選題):
①吃飯時(shí)間晚會(huì)變肥胖
②吃晚飯相當(dāng)于吃肉
③餓了才吃飯且不過(guò)度飲食
④不知道
EO2.“安步以當(dāng)車”指人不要過(guò)于講究安逸,而應(yīng)以步行代替騎馬乘車。這句話體現(xiàn)了中醫(yī)養(yǎng)生保健的(單選題):
①體質(zhì)養(yǎng)生
②運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生
③經(jīng)穴養(yǎng)生
④不知道
E03.蘇東坡的長(zhǎng)壽古方中,涉及到了中醫(yī)養(yǎng)生保健中的哪些內(nèi)容?(多選題):
①情志
②運(yùn)動(dòng)
③飲食
④起居
⑤不知道
第三部分 身體健康情況調(diào)查
說(shuō)明:請(qǐng)根據(jù)您最近的身體狀況,選擇最符合您情況的選項(xiàng)。
H01. 在穿衣服(如從衣櫥拿衣服、穿衣、扣鈕扣、系腰帶)方面,您的情況是:
沒(méi)有困難
有困難,但仍可以自己完成
有困難,需要他人幫助
無(wú)法完成
H02. 在洗澡方面,您的情況是:
沒(méi)有困難
有困難,但仍可以自己完成
有困難,需要他人幫助
無(wú)法完成
H03. 在吃飯(當(dāng)飯菜準(zhǔn)備好后,自己夾菜、吃飯)方面,您的情況是:
沒(méi)有困難
有困難,但仍可以自己完成
有困難,需要他人幫助
無(wú)法完成
H04. 在起床或下床方面,您的情況是:
沒(méi)有困難
有困難,但仍可以自己完成
有困難,需要他人幫助
無(wú)法完成
H05. 在上廁所(包括蹲下和站起)方面,您的情況是:
沒(méi)有困難
有困難,但仍可以自己完成
有困難,需要他人幫助
無(wú)法完成
H06. 在控制大小便方面,您的情況是:
沒(méi)有困難(能自控,或能自行使用輔助工具)
有時(shí)失禁,或需要他人幫助處理
完全失禁,完全需要他人幫助
無(wú)法完成
H07. 總體來(lái)說(shuō),您在
自我照顧(如洗澡、刷牙、穿衣)方面
的能力如何?
我可以自己照顧自己,沒(méi)有任何困難
我在自己照顧自己方面有一點(diǎn)困難
我在自己照顧自己方面有中度困難
我在自己照顧自己方面有嚴(yán)重困難
我完全無(wú)法自己照顧自己
G01. 在做家務(wù)(如打掃、洗碗、整理被褥)方面,您的情況是:
沒(méi)有困難
有困難,但仍可以自己完成
有困難,需要他人幫助
無(wú)法完成
G02. 在做飯(如準(zhǔn)備食材、烹飪、端上餐桌)方面,您的情況是:
沒(méi)有困難
有困難,但仍可以自己完成
有困難,需要他人幫助
無(wú)法完成
G03. 在買東西(如決定買什么、到商店、付錢)方面,您的情況是:
沒(méi)有困難
有困難,但仍可以自己完成
有困難,需要他人幫助
無(wú)法完成
G04. 在撥打電話方面,您的情況是:
沒(méi)有困難
有困難,但仍可以自己完成
有困難,需要他人幫助
無(wú)法完成
G05. 在按時(shí)按量吃藥方面,您的情況是:
沒(méi)有困難
有困難,但仍可以自己完成
有困難,需要他人幫助
無(wú)法完成
G06. 在管理錢財(cái)(如支付賬單、記錄支出)方面,您的情況是:
沒(méi)有困難
有困難,但仍可以自己完成
有困難,需要他人幫助
無(wú)法完成
G07. 總體來(lái)說(shuō),您進(jìn)行
日常活動(dòng)(如工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)、休閑活動(dòng))的能力
如何?
我能進(jìn)行日?;顒?dòng),沒(méi)有任何困難
我在進(jìn)行日?;顒?dòng)方面有一點(diǎn)困難
我在進(jìn)行日常活動(dòng)方面有中度困難
我在進(jìn)行日?;顒?dòng)方面有嚴(yán)重困難
我完全無(wú)法進(jìn)行日?;顒?dòng)
I01. 您今天的
疼痛或不舒服程度
是:
我沒(méi)有任何疼痛或不舒服
我有一點(diǎn)疼痛或不舒服
我有中度疼痛或不舒服
我有嚴(yán)重的疼痛或不舒服
我有極度的疼痛或不舒服
IO2.您今天的
行動(dòng)能力
如何?
① 我四處走動(dòng)沒(méi)有困難
② 我四處走動(dòng)有一點(diǎn)困難
③ 我四處走動(dòng)有中度困難
④ 我四處走動(dòng)有嚴(yán)重的困難
⑤ 我臥床不起,無(wú)法四處走動(dòng)
睡眠質(zhì)量評(píng)估
說(shuō)明:以下問(wèn)題過(guò)去一個(gè)月的睡眠情況,請(qǐng)選擇最符合您真實(shí)情況的選項(xiàng)。
Z01. 在過(guò)去一個(gè)月,您通常晚上幾點(diǎn)上床睡覺(jué)?
Z02. 在過(guò)去一個(gè)月,您通常早上幾點(diǎn)起床?
70. Z03.每夜通常
實(shí)際
睡眠_(dá)__時(shí)______分
S01. 總的來(lái)說(shuō),您如何評(píng)價(jià)您過(guò)去一個(gè)月的睡眠質(zhì)量?
很好
比較好
較差
很差
S02. 在過(guò)去一個(gè)月,您從上床到入睡,通常需要多長(zhǎng)時(shí)間?
15分鐘以內(nèi)
16-30分鐘
31-60
超過(guò)60分鐘
S03. 在過(guò)去一個(gè)月,您每晚的實(shí)際睡眠時(shí)間通常是多久?
超過(guò)7小時(shí)
6-7小時(shí)
5到6小時(shí)
少于5小時(shí)
S04. 在過(guò)去一個(gè)月,您因?yàn)橐韵氯我磺闆r(如:入睡困難、夜里醒來(lái)、起夜、呼吸不暢、做噩夢(mèng)、身體不適等)而影響睡眠的總體頻率是?
從未有過(guò)
每周少于1次
每周1-2次
每周3次或以上
S05. 在過(guò)去一個(gè)月,您需要服用安眠藥物來(lái)幫助睡眠的頻率是?
從未
每周少于1次
每周1-2次
每周3次或以上
S06. 在過(guò)去一個(gè)月,您是否因睡眠不好而感到白天困倦、精力不足,以至于影響了日?;顒?dòng)?
沒(méi)有任何困難
偶爾有一點(diǎn)困難
造成了比較大的困難造成了嚴(yán)重的困難
第四部分 心理健康情況調(diào)查
說(shuō)明:請(qǐng)根據(jù)您最近心理狀況,選擇最符合您情況的選項(xiàng)。
K01. 在過(guò)去兩周,您“做什么事都沒(méi)興趣,沒(méi)意思”的頻率是:
完全沒(méi)有
好幾天
超過(guò)一周的時(shí)間
幾乎每天
K02. 在過(guò)去兩周,您“感到心情低落,抑郁,沒(méi)希望”的頻率是:
完全沒(méi)有
好幾天
超過(guò)一周的時(shí)間
幾乎每天
K03. 在過(guò)去兩周,您“感覺(jué)緊張、焦慮或急切”的頻率是:
完全沒(méi)有
好幾天
超過(guò)一周的時(shí)間
幾乎每天
K04. 在過(guò)去兩周,您“不能夠停止或控制擔(dān)憂”的頻率是:
完全沒(méi)有
好幾天
超過(guò)一周的時(shí)間
幾乎每天
M01. 在過(guò)去兩周,您“對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過(guò)多”的頻率是:
完全沒(méi)有
好幾天
超過(guò)一周
幾乎每天
M02. 在過(guò)去兩周,您“很難放松下來(lái)”的頻率是:
完全沒(méi)有
好幾天
超過(guò)一周
幾乎每天
M03. 在過(guò)去兩周,您“由于不安而無(wú)法靜坐”的頻率是:
完全沒(méi)有
好幾天
超過(guò)一周
幾乎每天
M04. 在過(guò)去兩周,您“變得容易煩惱或急躁”的頻率是:
完全沒(méi)有
好幾天
超過(guò)一周
幾乎每天
M05. 在過(guò)去兩周,您“感到害怕,似乎將有可怕的事情發(fā)生”的頻率是:
完全沒(méi)有
好幾天
超過(guò)一周
幾乎每天
M06. 請(qǐng)選擇最能描述您今天焦慮(如緊張、擔(dān)心、不安等)或抑郁(如做事情缺乏興趣、沒(méi)樂(lè)趣等)狀況的選項(xiàng):
我沒(méi)有任何焦慮或抑郁
我有一點(diǎn)焦慮或抑郁
我有中度焦慮或抑郁
我有嚴(yán)重的焦慮或抑郁
我有極度的焦慮或抑郁
第五部分 基本情況
F01.您的性別?
男
女
F02.您的年齡:_歲
F03.出生年月:
F04.您的民族:
漢族
其他______
F05.您是本地戶籍嗎?
A.是
B.否
F06.您的文化程度:
A. 不識(shí)字或識(shí)字很少
B. 小學(xué)
C. 初中
D. 高中/職高/中專
E. 大專
F. 本科
G. 碩士及以上
F07.您目前或退休前的職業(yè)是:
A. 公務(wù)員
B. 教師
C. 醫(yī)務(wù)人員
D. 其他事業(yè)單位人員
E. 學(xué)生
F. 農(nóng)民
G. 工人
H.其他企業(yè)人員
I. 其他
F08.過(guò)去一年,您的家庭年凈收入大約是_ 元(請(qǐng)?zhí)顚懻麛?shù)數(shù)字)
F09.您的身高:__ 厘米(cm)
F10.您的體重:__ 公斤(kg)
F11.您現(xiàn)在是否患有以下慢性病?(可多選)
A. 沒(méi)有患慢性病
B. 高血壓
C. 心臟病
D. 腦血管疾?。ㄈ缰酗L(fēng)、腦梗塞、腦血栓等)
E. 糖尿病
F. 惡性腫瘤
G. 慢阻肺
H. 其他
F12.您第一次被確診患慢性病,到現(xiàn)在有__年。(不足1年,填“0.5”,請(qǐng)?zhí)顚憯?shù)字)
F13.在過(guò)去1年內(nèi),您自付的醫(yī)療費(fèi)用大約為 __元(請(qǐng)?zhí)顚懻麛?shù)數(shù)字)。
F14.您現(xiàn)在吸煙嗎?
A. 每天吸(請(qǐng)?zhí)顚懫骄刻煳闹?shù) 注:把包/條數(shù)換算成支數(shù))
B. 吸,但不是每天吸。(請(qǐng)?zhí)顚懫骄恐芪闹?shù) 注:把包/條數(shù)換算成支數(shù))
C. 以前吸,現(xiàn)在戒了
D. 從不吸
F15.您平時(shí)飲酒嗎?
A. 不飲酒
B. <1 次/月
C. <1 次/周
D. 1-2 次/周
E. 3-4 次/周
F. 5 次及以上/周
F16.您平時(shí)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)情況如何?
A. <1 次/周
B. 1 次/周
C. 2 次/周
D. 3-4 次/周
E. 5 次及以上/周
F17.過(guò)去1年內(nèi)您是否進(jìn)行過(guò)健康體檢?
A. 是
B. 否
F18.在過(guò)去一年里,您認(rèn)為自己的健康狀況:
A. 好
B. 比較好
C. 一般
D. 比較差
E. 差
F19.您認(rèn)為心理健康的重要程度是?
很重要
比較重要
重要
不重要
極不重要
F20.您是否參加過(guò)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)
是
否
不知道
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